Transcription

Jurnal Farmasi Klinik Indonesia, Maret 2020Vol. 9 No. 1, hlm 70–94ISSN: 2252–6218, e-ISSN: 2337-5701Artikel ReviewTersedia online pada:http://ijcp.or.idDOI: 10.15416/ijcp.2020.9.1.70Tata Laksana Terapi Pasien dengan COVID-19: Sebuah Kajian NaratifAdji P. Setiadi1,2, Yosi I. Wibowo1,2, Steven V. Halim1,2, Cecilia Brata1,2,Bobby Presley1,2, Eko Setiawan1,21Pusat Informasi Obat dan Layanan Kefarmasian (PIOLK), Fakultas Farmasi,Universitas Surabaya, Surabaya, Indonesia, 2Departemen Farmasi Klinis dan Komunitas,Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya, Surabaya, IndonesiaAbstrakKasus pneumonia yang disebabkan oleh severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)yang disebut coronavirus diseases 2019 (COVID-19) oleh World Health Organization (WHO) merupakansebuah tragedi dalam dunia kesehatan secara global. Tata laksana yang tepat dan cepat diharapkan dapatmenyelamatkan nyawa pasien. Sampai tulisan ini dibuat, belum terdapat satu jenis obat yang secara resmidiizinkan penggunaannya untuk terapi COVID-19. Kajian literatur ini bertujuan untuk 1) memaparkantata laksana pengobatan dan 2) mendaftar serta menjelaskan alternatif obat yang dapat digunakan untukSARS-CoV-2. Proses penelusuran artikel dalam kajian pustaka ini dilakukan pada sebuah database,yakni PubMed dengan kombinasi kata kunci ((“corona virus”) OR (“covid-19”) OR (“SARS-CoV-2”))AND ((“treatment”) OR (“therapy”)). Hasil kajian ini menunjukkan bahwa tata laksana pasien denganCOVID-19 dapat berbeda antar-setting dan negara dengan mempertimbangkan ketersediaan sumberdaya, khususnya obat. Pedoman terapi WHO dan pedoman di Indonesia saat ini merekomendasikansupportive therapy untuk penanganan COVID-19, antara lain: terapi untuk gejala yang terjadi,pemberian oksigen, penggunaan antibiotik, terapi cairan, penggunaan vasopresor, dan tindakan medis(termasuk pemasangan ventilator) untuk menyelamatkan nyawa pasien. Belum terdapat obat khususyang direkomendasikan untuk menekan replikasi SARS-CoV-2. Beberapa jenis obat yang potensialbermanfaat untuk SARS-CoV-2 antara lain: klorokuin atau hidroksiklorokuin, arbidol, ribavirin,favipiravir, lopinavir/ritonavir, remdesivir, oseltamivir, dan interferon. Namun sampai dengan tulisanini dibuat, terdapat keterbatasan bukti penelitian dengan desain yang baik yang dapat digunakan untukmenarik kesimpulan terkait superioritas suatu jenis obat tertentu dibandingkan dengan alternatif yanglain. Dalam kondisi menunggu hasil penelitian dengan desain penelitian yang baik, penggunaan obatyang memiliki bukti efektivitas (walaupun belum baik) atau diduga efektif, perlu dioptimalkan untukmenyelamatkan nyawa pasien, khususnya mereka yang dalam kondisi parah.Kata kunci: COVID-19, tata laksana, terapiTherapeutic Management of Patients with COVID-19: A Narrative ReviewAbstractPneumonia caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)—namedcoronavirus diseases 2019 (COVID-19) by World Health Organization (WHO)—has been a globalpublic health emergency. Timely and effective therapeutic strategies are of importance in saving patients’lives. However up to now, there is no specific treatment approved for COVID-19. This review aimed 1)to describe the available therapeutic strategies, and 2) to explore options of medications that can be usedto treat COVID-19. A search strategy using keywords ((“corona virus”) OR (“covid-19”) OR (“SARSCoV-2”)) AND ((“treatment”) OR (“therapy”)) was conducted in PubMed database. The review showedthat treatment strategies could be different between settings and/or countries considering the availabilityof resources, particularly medications. The current WHO as well as the Indonesian guidelines mainlyrecommended supportive therapy to treat COVID-19, including: symptomatic care, oxygen therapy,antibiotics, fluid therapy, vasopressors, and taking medical interventions (including the use of ventilator).Studies conducted so far indicated the potential benefits of some medications, including chloroquine/hydrochloroquine, arbidol, ribavirin, favipiravir, lopinavir/ritonavir, remdesivir, oseltamivir, andinterferon; however, the evidences available have been limited and not strong enough to recommendany specific medication for COVID-19. While waiting for quality evidences, optimising the use ofmedications—reported to have some levels of effectiveness—could be the current best option to savepatients, especially those who are critically ill.Keywords: COVID, medication, therapeutic managementKorespondensi: apt. Eko Setiawan, S.Farm., M.Sc., Pusat Informasi Obat dan Layanan Kefarmasian (PIOLK),Fakultas Farmasi, Universitas Surabaya, Surabaya, Jawa Timur 60293, Indonesia, email: [email protected] diterima: 24 Maret 2020, Diterima untuk diterbitkan: 30 Maret 2020, Diterbitkan: 31 Maret 202070

Jurnal Farmasi Klinik IndonesiaVolume 9, Nomor 1, Maret 2020Pendahuluanperlu dilakukan untuk menekan penyebaranantara lain dengan menerapkan menjaga jarakaman antara satu orang dengan yang lain(physical distancing) dan isolasi diri maupunisolasi wilayah.2,8Selain pencegahan, pemberian terapipada mereka yang sudah dinyatakan positifterjangkit COVID-19 juga perlu diupayakanseoptimal mungkin dengan tujuan menekanangka CFR. Sampai saat ini, belum terdapatsatu jenis obat yang telah mendapat izinedar untuk indikasi COVID-19. Oleh karenaitu, berbagai jenis obat digunakan sebagaiupaya untuk menyelamatkan nyawa pasien,khususnya mereka dengan tingkat keparahantinggi. Dengan mempertimbangkan adanyakesamaan struktur gen dengan dua jeniscoronavirus yang lain, yakni: severe acuterespiratory syndrome coronavirus (SARSCoV-1) yang mewabah pada tahun 2003 danMERS-CoV sebesar 79% dan 50% secaraberturut-turut,9 maka terapi obat yang terbuktiefektif atau menjanjikan digunakan untukterapi infeksi SARS-CoV-1 dan MERS-CoV,saat ini, juga dieksplorasi efektivitasnya untukterapi SARS-CoV-2. Artikel ini bertujuanuntuk 1) memaparkan tata laksana pengobatandan 2) mendaftar serta menjelaskan alternatifobat yang dapat digunakan untuk SARSCoV-2. Sebagai catatan yang penting untukdigarisbawahi, dengan mempertimbangkancepatnya tambahan informasi terkait terapiCOVID-19, sangat dimungkinkan bahwaterdapat perubahan informasi dari apa yangdisampaikan dalam artikel ini. Oleh sebab itu,pembaca diharapkan terus memperbaharuiperkembangan terapi, yakni dengan caramembaca panduan terapi, khususnya yangdisediakan oleh Kementerian KesehatanRepublik Indonesia, dan hasil penelitian(original article) terbaru. Informasi terkaitpilihan terapi yang dapat digunakan untukCOVID-19 penting untuk diketahui padasituasi terjadinya pandemi sebagai antisipasijika suatu titik, obat yang disarankan dalamInfeksi yang disebabkan oleh coronavirus jenisbaru, yakni: severe acute respiratory syndromecoronavirus-2 (SARS-CoV-2), merupakansalah satu permasalahan kesehatan global.1,2World Health Organisation (WHO) memberinama atau identitas penyakit yang disebabkanSARS-CoV-2 sebagai coronavirus disease2019 atau yang dikenal juga dengan istilahCOVID-19. Proses transmisi antarmanusiayang cukup tinggi menyebabkan virus inidengan cepat menyebar ke berbagai negara,termasuk Indonesia, dari yang pada mulanyamenjadi wabah di Wuhan, Provinsi Hubei,China.1,3 Sampai saat ini, penularan SARSCoV-2 diyakini melalui droplets yangdikeluarkan ketika seseorang yang terinfeksibersin atau batuk dan kontak. Dropletstersebut kemudian dapat terhirup secaralangsung melalui saluran pernapasan ataumasuk ke saluran napas melalui tangan yangterpapar virus karena menyentuh permukaanbenda yang terdapat virus.3,4 Diperkirakan satuorang dapat menyebarkan virus kepada duasampai tiga orang yang berarti SARS-CoV-2lebih menular dibandingkan dengan infeksicoronavirus yang lain, yakni: Middle EastRespiratory Syndrome coronavirus (MERSCoV).3 Selain itu, penting untuk diketahuibahwa seseorang yang sudah terpapar dengancoronavirus dapat tidak menunjukkan gejalaapapun dan tetap dapat menularkan kepadaorang lain.5 Setiap individu, termasuk yangmerasa sehat, perlu semaksimal mungkinuntuk menghindari pertemuan secara fisik,khususnya dalam skala besar, sebagai salahsatu strategi memutus mata rantai penularan.Sampai dengan tanggal 28 Maret 2020,jumlah kasus positif COVID-19 di Indonesiaadalah 1.155 pasien dan 102 dari antaranyamengalami kematian (case fatality rate/CFR 8,83%).6 Selama proses menunggukeberadaan vaksin yang efektif dan amanuntuk COVID-19,6 berbagai upaya preventif71

Jurnal Farmasi Klinik IndonesiaVolume 9, Nomor 1, Maret 2020pedoman terapi tidak tersedia di lapangan.seperti demam, batuk, sakit tenggorokan,produksi sputum, dan malaise.10,11 Namundemikian, peradangan pada parenkim paruparu akibat adanya infeksi patogen, atau dalamistilah medis dikenal sebagai pneumonia,dengan berbagai tingkat keparahan (ringansampai berat), juga merupakan manifestasiklinis yang banyak dijumpai pada kasusinfeksi COVID-19.12 Pada beberapa pasien,perburukan kondisi dapat terjadi denganmanifestasi klinis acute respiratory distresssyndrome (ARDS), kegagalan pernapasan,dan kegagalan fungsi berbagai macam organ(multiple organ dysfunction).12,13 Walaupunjarang, keluhan pada sistem pencernaanseperti diare dan mual juga dapat terjadi padapasien dengan COVID-19.14 Perburukankondisi lebih cepat terjadi pada kelompokgeriatrik, khususnya mereka yang berusia 65 tahun dan memiliki komorbid penyakitmenahun seperti diabetes melitus (DM) dan/atau hipertensi.15 Selain kelompok geriatrik,pasien anak-anak, khususnya bayi yangbaru lahir (neonates), juga perlu mendapatperhatian dengan mempertimbangkan bahwasistem kekebalan tubuh yang belum terbentuksempurna.15,16 Sampai saat ini, diperkirakan80% kasus positif COVID-19 merupakankasus infeksi yang relatif ringan atau bahkantidak menunjukkan gejala sama sekali, 15%adalah kasus infeksi parah yang membutuhkanterapi oksigen dan 5% lainnya adalah kasuskritis yang membutuhkan ventilator.15Pada bulan Maret 2020, WHO mengeluarkanpedoman tata laksana pengobatan untuk pasiendengan COVID-19.18 Pada kasus ringan, yangdidefinisikan sebagai “pasien dengan infeksisaluran napas bagian atas tanpa komplikasidengan gejala yang tidak spesifik, antara lain:demam, lemas, batuk (baik dengan maupuntanpa gejala), kehilangan nafsu makan,malaise, nyeri otot, sakit tenggorokan, sesaknapas, hidung tersumbat, atau sakit kepala;dan kemungkinan disertai gejala yang jarangterjadi seperti diare, mual, atau muntah”;MetodeMetode penulisan artikel ini adalah kajiannaratif (narrative review). Database utamapada proses penelusuran artikel dalam kajianpustaka ini adalah PubMed dengan katakunci ((“corona virus”) OR (“covid-19”)OR (“SARS-CoV-2”)) AND ((“treatment”)OR (“therapy”)). Semua artikel terpublikasisampai tanggal 24 Maret 2020 berpotensiuntuk dilibatkan dalam kajian literatur ini.Penelusuran pustaka yang digunakan sebagaireferensi dalam artikel terpublikasi jugadilakukan sebagai upaya untuk memperkayakajian ini. Penting untuk disampaikan bahwakami mengupayakan untuk mendapatkanbukti penelitian dengan kualitas yang baikuntuk mendukung kajian pustaka ini, yaknipenelitian yang menggunakan desain acakterkontrol (randomised control trials; RCTs)untuk membuktikan efektivitas dan keamananterapi. Namun demikian, keberadaan buktipenelitian berkualitas mungkin tidak selalutersedia dalam literatur terpublikasi pada saatkondisi pandemi yang relatif baru terjadi.Oleh sebab itu, bukti penelitian klinis denganberbagai desain dan juga penelitian nonklinis(baik pada hewan coba maupun in-vitro)diikutsertakan dalam kajian pustaka ini.Selain itu, berita terkait update terapi yangterdapat pada surat kabar tercetak maupunonline, deskripsi penelitian yang didaftarkanpada lembaga pendaftaran uji klinis (clinicaltrial registry), dan abstrak yang tertulis dalambahasa Inggris dari laporan penelitian berbagainegara juga digunakan sebagai acuan untukmemperkaya cakupan kajian pustaka ini.Pedoman Tata Laksana Pengobatan Pasiendengan COVID-19Pasien dengan COVID-19 memiliki beberapagejala ringan yang menyerupai gejala flu72

Jurnal Farmasi Klinik IndonesiaVolume 9, Nomor 1, Maret 2020berikut merupakan tata laksana terapinya: (1)Terapi simptomatis, seperti: antipiretik untukdemam; (2) Edukasi pasien terkait perburukangejala yang membutuhkan penanganan medislebih lanjut; dan (3) Umumnya, pasien dengantingkat keparahan ringan, tidak membutuhkanperawatan di rumah sakit. Perlu ditekankanbahwa pasien perlu melakukan isolasi dirisebagai upaya untuk meminimalkan sebaranvirus. Tempat untuk melakukan isolasi sangatditentukan oleh ketersediaan sumber dayasetempat maupun negara. Walaupun dapatdilakukan di rumah, isolasi di rumah sakitperlu diupayakan pada setting dengan risikoterjadinya penularan secara sporadis.Catatan diberikan untuk kelompok pasiengeriatrik dan pasien dengan gangguan sistemkekebalan tubuh karena kedua kelompoktersebut dapat memiliki gejala atypical. Padakondisi pandemik seperti saat ini, apotekerkomunitas perlu segera merujuk pasiendengan gejala menyerupai ISPA, khususnyakelompok geriatrik dan pediatrik, ke dokteruntuk mendapat pemeriksaan lebih lanjutterkait kemungkinan pemeriksaan COVID-19.Selain kedua kelompok tersebut, penangananpasien dalam kondisi hamil perlu mendapatperhatian khusus karena beberapa gejalaCOVID-19 dapat serupa dengan gejala yangterjadi sebagai respon terhadap adaptasifisiologis kondisi hamil: sesak napas, demam,dan gejala pada saluran cerna seperti mual.18Pasien dewasa dengan tingkat keparahantinggi sebagai akibat pneumonia, pneumoniaberat, ARDS, sepsis, maupun syok sepsismembutuhkan perawatan di rumah sakit.Detail definisi untuk setiap manifestasi klinis,baik untuk dewasa maupun anak-anak, dapatdilihat pada pedoman terapi WHO.18 Berikutadalah beberapa langkah tata laksana pasienCOVID-19 dengan tingkat keparahan tinggi:18respiratory infection (SARI) dan distressnapas, hipoksemia, sentral sianosis, syok,koma atau konvulsi. Berikut adalah teknispemberian terapi oksigen pada pasien denganCOVID-19: (a) Dewasa: berikan oksigen5L/menit selama proses resusitasi hinggamencapai target SpO2 93% atau gunakanface mask dengan reservoir bag 10–15 L/menit pada pasien kritis. Ketika pasien sudahstabil, target SpO2 adalah 90% pada pasienyang tidak hamil dan 92–95% pada pasienhamil; (b) Anak-anak: berikan oksigen melaluinasal prongs atau nasal cannula dengantarget SpO2 94% selama proses resusitasi.Target SpO2 pada pasien anak yang stabiladalah 90%; (c) Pantau kondisi pasiendengan COVID-19 secara ketat dan lakukanidentifikasi gejala perburukan kondisi sepertiterjadinya gagal napas dan sepsis. Berikantindakan secepatnya untuk menyelamatkannyawa pasien; (d) Perhatikan kondisi penyertapasien, dan terapi COVID-19 tetap perlumemperhatikan kondisi penyerta tersebut.Terapi infeksi penyertaTerapi antibiotik empirik perlu diberikansegera untuk mengatasi patogen yang didugamenyebabkan SARI dan sepsis. Denganmempertimbangkan bahwa: 1) pneumoniadengan berbagai tingkat keparahan merupakanmanifestasi klinis yang sering menyebabkankebutuhan perawatan di rumah sakit, dan 2)tidak semua rumah sakit memiliki pedomantata laksana terapi pneumonia, maka dalamkajian pustaka ini turut disampaikan pilihanmengenai antibiotik yang direkomendasikanpada pedoman tata laksana pneumonia terbarudari American Thoracic Society and InfectiousDiseases Society of America (ATS-IDSA;Tabel 1).19Pada kasus sepsis, antibiotik harus diberikandalam satu jam pertama sejak proses awalidentifikasi sepsis.20,21 Pemilihan antibiotikempirik harus mempertimbangkan diagnosisklinis, epidemiologi penyakit, data kepekaanTerapi oksigenTerapi oksigen diperlukan terutama padapasien-pasien yang mengalami severe acute73

Jurnal Farmasi Klinik IndonesiaTabel 1 Pilihan Antibiotika untuk Terapi Pneumonia Komunitas Berdasarkan ATS/IDSA liki RiwayatTerinfeksiMRSASebelumnyaRiwayat Dirawat diRumah Sakit danMemperoleh AntibiotikSecara Parenteral danAda Risiko Infeksi MRSARiwayat Dirawat di RumahSakit dan MemperolehAntibiotik Secara Parenteraldan Ada Risiko InfeksiPseudomonas aeruginosaRawat JalanTanpakomorbid ataufaktor risikoMRSA atauPseudomonasaeruginosa*Amoksisilin, atauDoksisiklin, atauMakrolida (bila resistensipneumococcal lokal 25%)Amoksisilin 3x1 gramDoksisiklin 2x100 mgAzithromisin 500 mg/haripertama dilanjutkan 250 mgKlaritromisin 2x500 mg----Dengankomorbid‡1. Terapi kombinasi:amoksisilin/klavulanatatau sefalosporin DANmakrolida ataudoksisiklinATAU2. Monoterapi nat3x 500 mg/125 mg,2x 875 mg/125 mg,2x 2000 mg/125 mgSefodoksim 2x200 mgSefuroksim 2x500 mgAzithromisin 500 mg haripertama dilanjutkan 250 mgKlaritromisin 2x500 mgDoksisiklin 2x100 mgLevofloksasin 1x750 mgMoksifloksasin 1x400 mgGemifloksasin 1x320 mg----Non severepneumoniaBeta laktam makrolidaATAUFlorokuinolon respiratoriAmpisilin/sulbaktam1,5-3 gram setiap 6 jamSefotaksim 3x 1–2 gramSeftriakson 1–2 gram/hariSeftarolin 2x600 mgPemberian antibiotik yangmemiliki aktivitas terhadapPseudomonas aeruginosahanya ketika hasil kulturmenunjukkan positifBeta laktam makrolidaATAUBeta laktam FlorokuinolonrespiratoriAzithromisin 1x500 mgKlaritromisin 2x500 mgTambahkanantibiotikyang memilikiaktivitasterhadapPseudomonasaeruginosa# danlakukan kultursebagai dasardeeskalasi ataumelanjutkanterapiPemberian antibiotik yangmemiliki aktivitas terhadapPseudomonas aeruginosahanya ketika hasil kulturmenunjukkan positifSeverepneumoniaTambahkanantibiotik yangmemiliki aktivitasterhadap MRSA dan lakukan kultur/nasal PCR sebagaidasar deeskalasiatau melanjutkanterapiTambahkan antibiotik yangmemiliki aktivitas terhadapMRSA dan lakukan kultur/nasal PCR sebagai dasardeeskalasi atau melanjutkanterapiTambahkan antibiotik yangmemiliki aktivitas terhadapPseudomonas aeruginosa#dan lakukan kultur sebagaidasar deeskalasi ataumelanjutkan terapiRawat InapLevofloksasin 1x750 mgMoksifloksasin 1x400 mgKeterangan:MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; *Faktor risiko termasuk riwayat terinfeksi MRSA atau Pseudomonas aeruginosa sebelumnya, riwayat masuk rumah sakit dan memperoleh terapiantibiotik parenteral setidaknya dalam 90 hari terakhir; ‡Gagal jantung kronis, gangguan hati, paru-paru dan ginjal, diabetes melitus, alkoholisme, keganasan, atau asplenia, Vankomisin (15 mg/kg setiap12 jam disesuaikan dengan kadar) atau linezolid (600 mg setiap 12 jam); #Piperasilin/tazobaktam (4,5 gram setiap 6 jam), sefepim (2 gram setiap 8 jam), seftazidim (2 gram setiap 8 jam), imipenem (500mg setiap 6 jam), meropenem (1 gram setiap 8 jam), atau aztreonam (2 gram setiap 8 jam), tidak memiliki aktivitas terhadap extended-spectrum beta lactamase yang diproduksi oleh Enterobacteriaceae74

Jurnal Farmasi Klinik IndonesiaVolume 9, Nomor 1, Maret 2020kuman lokal rumah sakit, dan panduan terapinasional.dinyatakan WHO dengan modifikasi sesuaikearifan dan ketersediaan sumber daya diIndonesia. Pedoman terapi yang dikeluarkanoleh Direktorat Jenderal Pencegahan danPengendalian Penyakit menyatakan secarajelas peran serta tanggung jawab seluruhpemangku kepentingan dalam penangananwabah COVID-19 mulai dari pusat kesehatanmasyarakat (puskesmas), fasilitas pelayanankesehatan lain (rumah sakit dan klinik), rumahsakit rujukan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi, KementerianKesehatan Pusat.22 Dalam pedoman tersebut,dianjurkan agar pasien dalam pengawasan(PDP), yang definisinya dapat dilihat padaTabel 2, dengan gejala sedang atau gejalaringan yang tidak memiliki fasilitas karantinarumah yang memadai perlu mendapatkankarantina dan tata laksana di fasilitas khususatau rumah sakit darurat COVID-19.22 Selainitu, orang dalam pemantauan (ODP; Tabel 2)yang berusia di atas 60 tahun dengan penyakitpenyerta terkontrol juga perlu mendapatkantata laksana sesuai kondisi di fasilitas khususatau rumah sakit darurat COVID-19.22 PDPdengan tingkat keparahan berat perlu untukmendapatkan tata laksana di rumah sakitrujukan. Terkait dengan tata laksana infeksipenyerta, yakni pneumonia, PDPI jugamerujuk pedoman terapi ATS-IDSA terbarusebagaimana juga dipaparkan pada kajianpustaka kami.23 Baik WHO maupun pedomandi Indonesia, sampai tulisan ini dibuat, belummerekomendasikan secara spesifik obat untukvirus SARS-CoV-2.18,22,23 Namun demikian,terdapat beberapa negara yang memasukkanobat yang diduga efektif untuk SARS-CoV-2sebagai bagian dari tata laksana terapi pasiendengan COVID-19 (Tabel 3).24–26Terapi acute respiratory distress syndrome(ARDS)Detail teknis tindakan medis, termasuk tentangpengaturan ventilator dan pemasangan intubasiuntuk menyelamatkan nyawa pasien, harusdilakukan oleh tenaga terlatih sesuai denganpedoman terapi WHO.18 Terapi cairan yangdisarankan untuk pasien tanpa hipoperfusijaringan adalah pendekatan terapi cairankonservatif sesuai dengan protokol masingmasing rumah sakit.Terapi kondisi kritis, khususnya syok sepsisTerapi standar yang perlu segera diberikandalam waktu satu jam setelah diagnosisditegakkan, termasuk pemberian antibiotik,terapi cairan, dan penggunaan vasopresoruntuk mengatasi kondisi hipotensi dilakukansesuai dengan pedoman tata laksana terapiuntuk dewasa20 dan anak.21Penggunaan kortikosteroid sebagai terapipenunjangPenggunaan kortikosteroid sistemik secararutin tidak direkomendasikan pada pasiendengan pneumonia yang disebabkan oleh virus,kecuali terdapat indikasi lain.Monitoring Kondisi Pasien Secara Ketatdan BerkesinambunganDi Indonesia, sampai dengan tulisan ini dibuat,terdapat 2 (dua) pedoman terapi untuk pasiendengan COVID-19, yakni pedoman yangdikeluarkan Direktorat Jenderal Pencegahandan Pengendalian Penyakit, KementerianKesehatan Republik Indonesia edisi Maret202022 dan pedoman terapi oleh PerhimpunanDokter Paru Indonesia (PDPI).23 Padaprinsipnya, tata laksana pasien COVID-19yang dijelaskan dalam kedua pedoman terapidi Indonesia tersebut serupa dengan yangPilihan Obat yang Potensial Bermanfaatuntuk SARS-CoV-2Klorokuin/HidroksiklorokuinKlorokuin (N4-(7-Chloro-4-quinolinyl)-N1,75

Jurnal Farmasi Klinik IndonesiaVolume 9, Nomor 1, Maret 2020Tabel 2 Kriteria Pasien dengan Pengawasan22PDP*Demam ( 38oC) atauriwayat demamISPA; gejala/tanda, antaralain: batuk/pilek/sakittenggorokan/sesak napas/pneumonia ringan hinggaberatTidak ada penyebab lainberdasarkan gambaranklinis yang meyakinkanMemiliki riwayatperjalanan atau tinggal diluar negeri atau area diIndonesiaa yang melaporkantranmisi dalam 14 hariterakhir sebelum timbulgejalaRiwayat kontak dengankasus pasien confirmbCOVID-19 dalam 14 hariterakhir sebelum timbulgejalaISPA berat atau pneumoniaberatc hingga berat yangmembutuhkan perawatan dirumah sakitGejala gangguan sistempernapasan seperti pilek/sakit aYaYaYaYaYaYaYaYaYaYaKeterangan:PDP Pasien Dalam Pengawasan; ODP Orang Dalam Pemantauan; *Seseorang diklasifikasikan sebagai PDP jika memenuhisalah satu dari kriteria berikut; **Seseorang diklasifikasikan sebagai ODP jika memenuhi salah satu dari kriteria berikut; aSitushttp://infeksiemerging.kemkes.go.id dapat digunakan untuk mengidentifikasi negara dan area di Indonesia dengan tranmisiCOVID-19; bKasus confirm didefinisikan sebagai seseorang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan laboratoriumpositif; cKriteria pasien dengan ISPA atau pneumonia berat: pasien remaja atau dewasa: demam atau dalam pengawasaninfeksi saluran napas, ditambah satu dari: frekuensi napas 30x/menit, distress pernapasan berat, atau saturasi oksigen (SpO2) 90% pada udara kamar; pasien anak: batuk atau kesulitan bernapas, ditambah setidaknya satu dari berikut ini: -sianosissentral atau SpO2 90%; -distress pernapasan berat (seperti mendengkur, tarikan dinding dada yang berat); -tanda pneumoniaberat: ketidakmampuan menyusui atau minum, letargi ataupenurunan kesadaran, atau kejang; -tanda lain dari pneumonia yaitu:tarikan dinding dada, takipnea: 2 bulan, 60x/menit; 2–11 bulan, 50x/menit; 1–5 tahun, 40x/menit; 5 tahun, 30x/menitHal ini disebabkan perkembangan resistensiPlasmodium falciparum terhadap klorokuinyang telah meluas; selain itu, klorokuin yangdigunakan secara tidak tepat, khususnya dosisberlebihan, dapat menyebabkan keracunanakut dan bahkan kematian.27Kemudian pada tahun 1946, diperkenalkanhidroksiklorokuin yang merupakan derivatifN1-diethyl-1,4-pentanediamine), baik dalambentuk garam fosfat maupun sulfat, telah sejaklama digunakan sebagai antimalaria. Obattersebut merupakan bentuk amine acidotropicdari quinine yang pertama kali diproduksi padatahun 1934 oleh Bayer di Jerman.27 Namundalam kurun waktu beberapa tahun terakhir,klorokuin sudah sangat jarang digunakan.76

Jurnal Farmasi Klinik IndonesiaVolume 9, Nomor 1, Maret 2020Tabel 3 Pilihan Jenis Obat untuk Pasien Positif COVID-19 pada Beberapa NegaraChina24Pilihan antivirus berikut bavirinKlorokuin fosfatArbidolMalaysia25Pasien tanpa pneumonia tetapimenunjukkan gejala sakit:hidroksiklorokuin atau klorokuinPasien dengan pneumonia yangmenunjukkan gejala:hidroksiklorokuin dan apabilamenunjukkan warning signsb:tambahkan lopinavir/ritonavirPasien dengan pneumoniayang menunjukkan gejala danmembutuhkan terapi oksigen:hidroksiklorokuin dan lopinavir/ritonavirPasien kritis: hidroksiklorokuin danlopinavir/ritonavir dan ribavirinatau interferon betaIran26,*Pneumonia sedang sampai berat:oseltamivir hidroksiklorokuin lopinavir/ritonavirPneumonia ringan denganfaktor risikoc: oseltamivir hidroksiklorokuinKeterangan:aCatatan diberikan: Pemilihan antivirus harus memperhatikan kondisi pasien dan profil reaksi obat yang tidak dikehendaki(ROTD), kontraindikasi, serta interaksi obat dengan terapi yang digunakan atau diberikan pasien. Tidak direkomendasikanuntuk menggunakan tiga atau lebih antivirus pada saat yang bersamaan. Antivirus harus dihentikan penggunaannya apabilaROTD tidak dapat ditoleransi pasien; bWarning signs demam, penurunan ALC, peningkatan CRP, takikardi; cFaktor risiko:riwayat penggunaan obat untuk indikasi immunodeficiency atau immunosuppressive; riwayat sakit kronis antara lain: diabetes,gangguan fungsi ginjal, jantung, pernapasan, gangguan regulasi tekanan darah dan metabolik; *Pedoman terapi pada anak-anakklorokuin—yakni dengan menambahkangugus hidroksil pada klorokuin. Berdasarkandata pada hewan, ditemukan bahwa toksisitashidroksiklorokuin lebih rendah dibandingkandengan klorokuin ( 40%).27 Sampai saat ini,hidroksiklorokuin masih banyak digunakanuntuk terapi penyakit autoimun, sepertisystemic lupus erythematosus dan rheumatoidarthritis.27 Di tengah wabah novel coronavirus(SARS-CoV-2), klorokuin kembali mendapatperhatian karena beberapa publikasi terbarumenunjukkan potensi manfaat klorokuin untukterapi COVID-19.27–29Mekanisme kerja klorokuin secaramolekuler belum dapat dipahami denganjelas. Berdasarkan hasil penelitian terdahulu,klorokuin dan hidroksiklorokuin diduga dapatmenghambat coronavirus dengan melaluiserangkaian mekanisme. Pertama, baikklorokuin maupun hidroksiklorokuin dapatmengubah pH pada permukaan membransel sehingga dapat menghambat bersatunya(‘fusion’) virus tersebut dengan membran sel,dan imunomodulasi pelepasan sitokin.28–31Kedua, klorokuin dapat menghambat quinonereductase 2 yang memiliki peran pentingdalam pembentukan asam sialic; asam tersebutditemukan pada protein sel transmembranyang merupakan komponen penting ikatanvirus dan reseptor.27 Ketiga, klorokuin dapatmenghambat proses glikosilasi protein virusdan sekaligus juga dapat memengaruhi prosesglikosilasi reseptor angiotensin-convertingenzyme 2 (ACE2) yang diduga merupakanmediator masuknya virus.28–31Wang et al. (2020) melakukan uji invitro terhadap beberapa obat untuk melawanSARS-CoV-2, termasuk klorokuin. Hasildari penelitian tersebut menunjukkan bahwaklorokuin berfungsi pada tahap entry maupunpost-entry infeksi SARS-CoV-2 pada sel VeroE6.28 Aktivitas antivirus klorokuin—yangditunjukkan dengan 50% maximal effectiveconcentration (EC50)—untuk melawan SARSCoV-2 pada sel Vero E6 cells adalah sebesar1,13 μM. Selain EC50, penelitian tersebut juga77

Jurnal Farmasi Klinik IndonesiaVolume 9, Nomor 1, Maret 2020melaporkan nilai beberapa parameter antaralain: cytotoxic concentration 50% (CC50) 100 Μm; selectivity index (SI) 88,50; danEC90 6,90 μM.28 EC50 merupakan suatuparameter yang digunakan untuk mengamatipotensi suatu obat untuk indikasi tertentu,dalam hal ini adalah konsentrasi obat yangdapat menghasilkan 50% hambatan replikasivirus.32 Pada umumnya, selain melaporkannilai EC50, suatu penelitian in-vitro juga akanmelaporkan nilai inhibitory concentration50% (IC50), nilai cytotoxic concentration50% (CC50), dan nilai selectivity index (SI).Nilai IC50 mengindikasikan besar konsentrasisuatu obat, dalam hal ini adalah antivirus,yang dibutuhkan untuk mengurangi sebanyak50% dari jumlah sel yang terinfeksi virus.Sebaliknya, nilai CC50 menggambarkanbesar konsentrasi obat yang telah terbuktidapat “membunuh” atau “menghancurkan”setengah dari sel yang tidak terinfeksi.32Terakhir, nilai SI menggambarkan rasio antaranilai aktivitas antivirus (AVA value) terhadapnilai sitotoksisitas (TOX value) suatu obat.Nilai SI yang lebih tinggi, secara teori,mengindikasikan penggunaan suatu obatsemakin efektif dan aman untuk suatu infeksivirus tertentu.32 Nilai EC90 klorokuin yangdibutuhkan untuk SARS-CoV-2 diperkirakandapat dicapai dengan pemberian klorokuin500 mg sebagaimana diberikan untuk pasiendengan rheumatoid artritis.33Penelitian selanjutnya oleh Liu et al.(2020) membandingkan aktivitas antivirusklorokuin versus hidroksiklorokuin terhadapSARS-CoV-2. Kurva dosis-respons keduaobat tersebut ditentukan dengan menggunakanempat multiplicities of infection (MOIs) yangberbeda (0,01; 0,02; 0,2 dan 0,8); EC50 klorokuin(2,71; 3.81; 7,14; dan 7,36 μM) lebih rendahdibandingkan hidroksiklorokuin (4,51; 4,06;17,31; dan 12,96 μM). Data ini menunjukkanbahwa hidroksiklorokuin tampaknya memilikiaktivitas anti- SARS-CoV-2 yang lebih rendahdibandingkan de

Jurnal Farmasi Klinik Indonesia Volume 9, Nomor 1, Maret 2020 Pendahuluan Infeksi yang disebabkan oleh coronavirus jenis baru, yakni: severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2), merupakan salah satu permasalahan kesehatan global.1,2 World Health Organisation (WHO) memberi