Transcription

LAPORAN HASIL EVALUASIPROGRAM PENINGKATAN MUTU DANKESELAMATAN PASIEN (PMKP)TRIWULAN IIRUMAH SAKIT UMUM DAERAHK.R.M.T. WONGSONEGOROKOTA SEMARANGTAHUN 2018

PENGESAHANDalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harusdipenuhi adalah meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan dirumah sakit agar pengelolaan rumah sakit menjadi lebih efektif dan RSUDK.R.M.TWongsonegoro Kota Semarang disusun berdasarkan program kerja yang telahdisepakati bersama oleh direktur dan seluruh stake holder yang terlibat dalamupaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan nantinya diharapkandapat dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatanmutu pelayanan rumah sakit yang disesuaikan dengan situasi dan kondisiyang ada.Semarang,Mengetahui,DirekturRSUD K.R.M.T WongsonegoroJuli 2018Ketua Komite Peningkatan Mutudan Keselamatan PasienRSUD K.R.M.T Wongsonegorodr. SUSI HERAWATI, M.KesNIP. 19641006 199003 2 006dr. EKO KRISNARTO, Sp.KKNIP. 19701227 200604 1 002Menyetujui,Ketua Dewan PengawasRSUD K.R.M.T Wongsonegorodr. BAMBANG WIBOWO, Sp.OG(K)NIP. 19610820 198812 1 001ii

DAFTAR ISIHALAMAN JUDUL .iPENGESAHAN .iiDAFTAR ISI . iiiBAB I PENDAHULUAN . 1A. Latar Belakang . 1B. Tujuan . 2BAB II KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN . 3A. Kegiatan Pokok . 3B. Rincian kegiatan . 4C. Jadwal Kegiatan . 5D. Pencatatan dan Pelaporan . 5BAB III HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR KUNCI . 7A. Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis . 7B. Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen . 21C. Pemantauan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien . 31D. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainya . 40BAB IV HASIL PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN . 41BAB V KESIMPULAN . 44iii

BAB IPENDAHULUANA.Latar T.Wongsonegoro Kota Semarang yaitu memberikan pelayanan kesehatanparipurna sesuai kebutuhan pasien dan keluarga secara professional yangberorientasi pada keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit UmumDaerah K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang melakukan kegiatanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standarakreditasi SNARS Edisi 1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atauinstalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagaimanajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah SakitUmum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang menetapkanindikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Quality Improvementand Patient Safety (QPS) dari SNARS Edisi 1. Berdasarkan standar PMKP5, indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumberdari area pelayanan, indikator mutu area manajemen (IAM) yaituindikator mutu yang bersumber dari area manajemen, dan indikator mutusasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukurkepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budayakeselamatan.Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi atau unit kerjamasing – masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasidata. Validasi data merupakan alat penting untuk memahami dataindikator mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut akuratandilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama denganorang kedua. Hasil data orang kedua harus 90% dari hasil orangpertama untuk dikatakan sebagai data valid.Laporan triwulan II tahun 2018 ini dibuat untuk mengevaluasiperkembangan antara data hasil pemantauan indikator mutu yangdiambil oleh instalasi atau unit kerja dari bulan April - Juni tahun 2018,yang kemudian akan dibandingkan dengan laporan triwulan I tahun2018.1

B.Tujuan1.Tujuan UmumUntuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatanpasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang.2.Tujuan Khususa. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD K.R.M.T. WongsonegoroKota Semarang melalui pemantauan 25 (dua puluh lima) indikatormutu kunci yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 5 ktriwulan II tahun 2018 di tiap – tiap unit dan instalasi yangterkait.b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauaninsiden keselamatan pasien rumah sakit (IKP – RS).c. awas) mengenai program mutu pelayanan dan roKotaSemarang2

BAB IIKEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTUAPRIL – JUNI 2018A.Kegiatan PokokKegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan II tahun 2018 dimulai dari bulan April sampai dengan bulan Juni 2018. Adapun indikatormutu yang dipantau adalah sebagai berikut :INDIKATOR AREA KLINISNoArea Indikator KlinisJudul Indikator Mutu1 Assesmen PasienKelengkapan pengisian assesmenawal medis2 Pelayanan LaboratoriumWaktu tunggu hasil pemeriksaanlaboratorium pasien IGD3 Pelayanan Radiologi danWaktu tunggu hasil pelayanandiagnostic imagingthorax foto4 Prosedur BedahKepatuhan pelaksanaan time out5 Penggunaan Antibiotika danKepatuhan penulisan resep sesuaiobat lainnyaformularium6 Kesalahan medikasi (medication Kejadian kesalahan padaerror) dan KNC MPOpemberian obat oleh petugas7 Penggunaan anestesi danKelengkapan dokumen assesmensedasipra anestesi pada pasien yangakan dilakukan operasi elektif8 Penggunaan darah dan produk Kejadian reaksi transfusidarah9 Ketersediaan, isi danKelengkapan informed consentpenggunaan RM pasiensetelah mendapatkan informasiyang jelas10 PPI, surveilans dan pelaporanInfeksi Daerah OperasiINDIKATOR MUTU KLINIS AREA JCI LIBRARY OF MEASURESNoArea Indikator KlinisJudul Indikator Mutu1Pemberian aspirin/aspilets dalamwaktu 24 jam sejak pasien di RSI-AMI-1dengan diagnosa infak miokardakut2Pemberian aspirin/aspilets padaI–AMI-2pasien infark miokard akut yangdipulangkan dari RSUD3SC pada ibu nulliparahamilI-PC-2aterm bayi tunggal dan posisi letakkepala4Pemberian ASI eksklusif pada bayiI-PC-5baru lahir selama perawatan dirumah sakit5Pemberian edukasi pada pasienI-STK-8penderita strokeINDIKATOR AREA MANAJEMENNoArea Indikator ManajemenJudul Indikator Mutu1 Pengadaan rutin peralatanPemenuhan permintaan obat dankesehatan dan obat pentingBHP sesuai kebutuhan pasienuntuk memenuhi kebutuhan3

2345678pasienPelaporan aktivitas yangdiwajibkan oleh peraturanperundang-undanganManajemen risikoManajemen penggunaansumber dayaHarapan dan kepuasan pasiendan keluargaHarapan dan kepuasan stafDemografi pasien dan diagnosisklinisManajemen keuangan9Pelaporan indikator PONEKkurang dari tanggal 10 tiapbulannyaKetepatan waktu pasien pulangPelaporan kalibrasi peralatanmedis di seluruh unit RSKepuasan pasien rawat inapTingkat kepuasan perawat/bidanKejadian kematian ibu karenakehamilan dan persalinanKecepatan waktu pemberianinformasi tentang tagihan pasienrawat inapKepatuhan Penggunaan APD olehpetugasPencegahan dan pengendaliandari kejadian yang dapatmenimbulkan masalah bagikeselamatan pasien, keluargapasien dan stafINDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIENNoArea Indikator ManajemenJudul Indikator Mutu1 Ketepatan identifikasi pasienPemasangan gelang identitas2 Peningkatan komunikasi yangKepatuhan pelaksanaan TBKefektif3 Peningkatan keamanan obatAngka kepatuhan pemberian labelyang perlu diwaspadai(labeling) obat HAM di rawat inap4 Kepastian tepat lokasi, tepatPelaksanaan site marking pasienprosedur, tepat pasien operasielektif di ruang rawat inap5 Pengurangan infeksi terkaitKepatuhan kebersihan tangan olehpelayanan kesehatanpetugas6 Pengurangan risiko jatuhKejadian pasien jatuhB.Rincian Kegiatan1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatanpasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang, sesuaidengan Keputusan Direktur.2. ,Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatanPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro Kota Semarang.3. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.4. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu area klinis, areamanajemen, serta area sasaran keselamatan pasien.5. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.6. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu olehmasing-masing bagian/unit.7. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya.4

8. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.9. Menyusun laporan analisa terkait insiden keselamatan pasien.C.Jadwal Kegiatan1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masingmasing bagian/unit setiap bulan.2. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA olehpenanggung jawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dandilaporkan pada saat rapat tri wulan.3. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yangdilaksanakan berkesinambungan.4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu(dilaksanakan setiap bulan).5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu danvalidasi data mutu setiap tiga bulan.6. lamatan pasien rumah sakit setiap tiga bulan.D.Pencatatan dan PelaporanPencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudiandilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpuldata. Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke tim PMKP untukdisetujui. Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikatormutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu tiap ruangan melaluiaplikasi SIM RS setiap bulan paling lambat minggu pertama tanggal 5bulan berikutnya.Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulisytang telah dilengkapai dengan laporan Improvement Program denganteknik PDCA, kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulansekali dalam rapat evaluasi triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan jugadilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unitkerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunanyang dilaporkan kepada Direktur.5

BAB IIIHASIL KEGIATANA.Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis1.Kelengkapan Pengisian Assesmen Awal MedisGrafik 1. Grafik Angka Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal MedisSumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat InapPLAN1. esmen awal medis kurang dari 24 jam.2. Target angka kelengkapan pengisian assesmen awal medis tidakkurang dari 90% setiap bulannya.3. Tim tetap melakukan pemantauan terkait dengan kelengkapanassesmen awal medis.DO1.Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat angkemudian di analisa setiap 3 bulan3.Melakukan monitoring terkait kelengkapan pengisian assesmenawal erdalammelengkapi informasi asesmen pasien dalam lembaran catatan6

yembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.Tanpa didukung suatu sistem asesmen pasien yang baik dan inggakelengkapan asesmen pasien harus dipastikan dan dipatuhi untukdilaksanakan.Berdasarkan grafik 1, dapat dilihat bahwa kelengkapan assesmenawal medis mengalami penurunan dari bulan ke bulan, hingga padaakhir bulan Juni hasil kelengkapan asesmen awal medis tidaktercapai yaitu 88,74%. Dengan adanya hal tersebut perlu adanyasistem monitoring dan evaluasi serta audit medik secara rutin.ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain adalah melakukan upayaperbaikan sistem monitoring dan evaluasi guna meningkatkankualitas mutu dan pelayanan kepada masyarakat (pasien).2. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Pasien IGDGrafik 2. Grafik Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan LaboratoriumPasien IGDSumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi LaboratoriumPLAN1. TIM berencana mengetahui waktu tunggu hasil pemeriksaanlaboratorium pasien IGD.7

2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu waktutunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD kurang dari90 menit3. ratorium pasien IGD sebesar 90%.DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi apbulanyangtungguhasilkemudian di analisa setiap 3 aan laboratorium pasien IGD.4.Pemeriksaan sampel darah harus segera dilaksanakan setelahsampel terkirim ke laboratorium.5.Pemantauan server lis secara berkala.STUDYWaktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien ktupelaporan hasil pemeriksaan laboratorium terhadap pasien IGD.Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD adalahwaktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil terhitung mulaisampel diterima oleh laboratorium sampai cetak hasil yaitu kurangdari 90 menit.Berdasarkan grafik 2, dapat terlihat bahwa indikator waktutunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien IGD meningkat secarasignifikan selama enam bulan. Untuk selanjutnya, diperlukanmonitoring secara terus menerus dengan melakukan peningkatanmutu dengan metode PDCA.ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain adalah unit ncaramelakukan pemantauan setiap bulan dengan metode PDCA. Kinerjastaf lebih ditingkatkan kembali agar hasil semakin meningkat.8

3. Waktu Tunggu Pelayanan Thorax FotoGrafik 3. Grafik Waktu Tunggu Pelayanan Thorax FotoSumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Radiologi SentralPLAN1. TIM berencana mengetahui waktu tunggu hasil pelayanan thoraxfoto, unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutuwaktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 3 jam.2. Target waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto tidak kurangdari 80% setiap bulannya.3. Melakukan pemantauan terkait dengan waktu tunggu hasilpelayanan thorax foto.DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi radiologi.2. dian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait waktu tunggu hasil pelayananthorax foto.STUDYPelayanan thorax foto digunakan untuk mendiagnosis banyakkondisi yang melibatkan dinding thorax, tulang thorax, dan strukturyang berada di dalam kavitas thorax termasuk paru – paru, jantungdan saluran – saluran yang besar. Tujuan dari indikator tersebutadalah untuk melihat kecepatan pelayanan petugas radiologi dalammelayani pasien dengan thorax foto.9

Berdasarkan grafik 3, dapat dilihat bahwa pada bulan Januarisampai dengan Maret pelayanan thorax foto sudah mencapai target.Untuk selanjutnya, walaupun hasil pelayanan thorax foto sudahberada diatas standar maka tim harus tetap melakukan pemantauansecara rutin setiap bulan di Instalasi Radiologi dengan terusmelaksanakan kegiatan peningkatan dengan metode PDCA.ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain adalah mempertahankanhasil yang telah dicapai dengan cara melakukan pemantauan setiapbulan. Serta, unit dapat melakukan redesain indikator mutu.4. Kepatuhan Pelaksanaan Time OutGrafik 4. Grafik Kepatuhan Pelaksanaan Time OutSumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bedah SentralPLAN1. TIM berencana mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan timeout.2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutukepatuhan pelaksanaan time out.3. Target indikator angka kepatuhan pelaksanaan time out sebesar100%.DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah sentral,10

2. dian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait kepatuhan pelaksanaan time out.STUDYFase TimeOut asing-masing.timoperasiTimoperasimemastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal.Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasidengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar,pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwaantibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 sebelumnya.menitBerdasarkan grafik 4, dapat dilihat bahwa angka kepatuhanpelaksanaan time out sudah sesuai dengan target selama 6 bulanberturut - turut. Untuk selanjutnya, indikator ini harus tetapdipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bedah sentraldengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai denganmetode PDCA.ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain pertahankan hasil yangtelah dicapai, bila perlu unit dapat melakukan redesain indikatormutu.5. Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai FormulariumGrafik 5. Grafik Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai FormulariumSumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Farmasi11

PLAN1.Tim berencana mengetahui angka kepatuhan penulisan resepsesuai formularium2.Unit diminta untuk melaporkan data indikator mutu kepatuhanpenulisan resep sesuai formularium.3.Target kepatuhan penulisan resep sesuai formularium tidakkurang dari 90% setiap bulannya.4.Melakukan monitoring dan evaluasi tentang kepatuhan penulisanresep sesuai formularium tiap bulanDO1.Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi anyangkemudian di analisa setiap 3 alampenulisan resep sesuai tujuanuntukmenggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien. Penulisanresep obat yang sesuai formularium adalah jumlah item nama ataujenis obat rumah sakit yang ditulis pada KIO atau resep yang sesuaidengan formularium.Berdasarkan grafik 5, dapat dilihat bahwa indikator pada bulanJanuari sampai dengan Juni sudah mencapai target yang dicapaiyakni 90% dengan rata – rata 99,93%. Untuk selanjutnya, walaupunhasil penulisan resep sesuai formularium sudah berada diatasstandar maka tim harus tetap melakukan pemantauan secara rutinsetiap bulan di Instalasi Farmasi dengan terus melaksanakankegiatan peningkatan dengan metode PDCA.ACTIONRekomendasi yang diusulkan antara lain adalah mempertahankanhasil yang telah dicapai dengan cara melakukan pemantauan setiapbulan. Serta, instalasi farmasi menjamin ketersediaan pengadaanobat sesuai dengan formularium.12

6. Kejadian Kesalahan Pemberian Obat oleh PetugasGrafik 6. Grafik Kejadian Kesalahan Pemberian Obat oleh PetugasSumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rawat InapPLAN1. Tim berencana mengetahui kejadian kesalahan pemberian obatoleh petugas.2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data kejadiankesalahan pemberian obat oleh petugas kepada tim mutumaupun tim keselamatan pasien rumah sakit.3. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas. Jikaterjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas harap dilaporkankepada tim keselamatan pasien rumah sakit dalam waktu 2 x 24jam.DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di masing – masing ruangrawat inap.2. dian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait kejadian kesalahan pemberianobat oleh petugas.STUDYKejadian kesalahan pemberian obat oleh petugas termasuk maupunkejadian tidak cedera. Kejadian kesalahan pemberian obat olehpetugs adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian13

obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnyabisa dicegah. Kesalahan ini dapat terjadi pada setiap tahap mulaidari peresepan, melalui dispensing (apoteker atau staf asiensendiri).Kesalahan yang dapat terjadi antara lain salah dalam memberikanjenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, salahjumlah, dan pemberian obat tidak tepat waktu.Berdasarkan grafik 6 dapat dilihat bahwa tipe kesalahanpemberian obat oleh petugas yang tidak sesuai dengan prinsip 7Bmengalami fluktuasi dari bulan Januari sampai dengan bulan Juni2018. Pada Triwulan 2 (bulan April – Juni) termasuk dalamkesalahan tidak benar dokumentasi (pemberian label obat tidaksesuai dengan pasiennya).Untuk selanjutnya, indikator ini harus selalu terpantau secararutin setiap bulan oleh instalasi rawat inap dan instalasi farmasidengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai denganmetode PDCA.ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah melakukan identifikasi ulangbaik oleh farmasi maupun perawat ruangan sebelum dan sesudahpemberian obat kepada pasien. Selain itu, selalu melakukanmonitoring evaluasi terkait pemberian obat kepada pasien sertaadanya SPO pemberian obat7. Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi pada Pasien yangAkan Dilakukan Operasi ElektifGrafik 7. Grafik Kelengkapan Dokumen Assesmen Pra Anestesi padaPasien yang Akan Dilakukan Operasi ElektifSumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bedah Sentral14

PLAN1. TIM berencana mengetahui kelengkapan dokumen assesmen praanestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutuinstalasi bedah sentral.3. Dokumen assesmen pra anestesi pada yang pasien yang akandilakukan operasi elektif diisi lengkap serta melaporkan hasilindikator ke komite PMKP.4. Target indikator kelengkapan dokumen assesmen pra anestesipada pasien yang akan dilakukan operasi elektif tidak kurangdari 100%.DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah sentral,2. dian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait kelengkapan dokumen assesmenpra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.STUDYKelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien yangakan dilakukan operasi elektif dilaksanakan dengan tujuan untukmengetahui kualitas kelengkapan dokumen asesmen pra anestesipada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.Kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi adalah dokumenbukti pelayanan untuk mempersiapkan pasien sebelum dilakukantindakan anestesi untuk operasi.Berdasarkan grafik 7 dapat dilihat bahwa kelengkapan dokumenpra anestesi dibandingkan dari triwulan 1 mengalami peningkatan.Walaupun demikian, indikator tersebut tetap harus dipantau secararutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkayandengan metode PDCA.ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah tetap melakukan monitoringdan evaluasi terkait pengisian dokumen asesmen pra anestesi olehdokter spesialis anestesi.15

8. Kejadian Reaksi TransfusiGrafik 8. Kejadian Reaksi TransfusiSumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Bank DarahPLAN1. Tim berencana mengetahui kejadian reaksi transfusi.2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutuinstalasi bank darah.3. Target kejadian reaksi transfusi tidak lebih dari 0,01%.DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bank darah.2. dian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait kejadian reaksi transfusi.4. Menyediakan formulir pencatatan reaksi transfusi setiap adapemberian produk setelahtransfusi, dan memang berhubungan dengan transfusi tersebut.Reaksi transfusi bisa segera terjadi setelah transfusi dimulai, namunada juga reaksi yang terjadi beberapa hari atau bahkan lebih lamasetelah transfusi dilakukan.Berdasarkan grafik 8 dapat dilihat bahwa kejadian reaksitransfusi mengalami penurunan pada triwulan 1 namun padatriwulan 2 mengalami peningkatan yang signifikan pada bulan Juni2018, sebesar 1,15%. Kejadian reaksi transfusi terjadi karena adanya16

reaksi tubuh dan setiap orang mengalami reaksi yang berbeda –beda. Reaksi yang biasanya terjadi adalah menggigil, gatal, demam,sesak nafas. Untuk selanjutnya, indikator ini harus selalu terpantausecara rutin setiap bulan oleh instalasi bank darah dengan terusmelaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah melakukan monitoring danevaluasi terkait transfusi darah dengan mengisi formulir arahgunamempertajam hasil pencatatan. Serta dapat membuat check listpemantauan reaksi transfusi yang lebih detail untuk deteksi awalmunculnya reaksi transfusi dan penanganan lebih lanjut sehinggadapat menjadi bahan evaluasi untuk memperbaiki mutu selanjutnya.9. Kelengkapan Informed Consent setelah Mendapatkan Informasiyang JelasGrafik 9. Grafik Kelengkapan Informed Consent setelahMendapatkan Informasi yang JelasSumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rekam MedisPLAN1. TIM berencana mengetahui kelengkapan informed consent setelahmendapatkan informasi yang jelas2. Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu rekammedis3. Targetkelengkapaninformed consentsetelahmendapatkaninformasi yang jelas tidak kurang dari 100%.17

DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi rekam medis.2. dian di analisa setiap 3 bulan3. Melakukan pemantauan terkait kelengkapan pengisian sebagaisistempenyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalahproses yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit, utipenyimpanan serta pengeluaran (distribusi) rekam medis gunamelayani permintaan peminjaman apabila pasien itu berobat ulangatau untuk keperluan lainnya. Satu diantara kegunaan rekam medisadalah aspek legal, yang artinya rekam medis dapat digunakansebagai barang bukti yang autentik di pengadilan. Keakuratan isirekam medis merupakan salah satu upaya yang mendukung tenagakesehatan dalam usaha penegakan hukum yang sewaktu – waktubisa diperlukan dalam kasus hukum.Salah satu catatan medis yang dapat memberikan perlindunganhukum bagi tenaga kesehatan adalah formulir informed erikanperlindungan hukum serta upaya pencegahan terjadinya tuntutanhukum bagi tenaga kesehatan apabila suatu informed consent itudiisi sesuai dengan standar prosedur yang berlaku.Berdasarkan grafik 9, dapat dilihat bahwa kelengkapan informedconset setelah mendapat informasi yang jelas mengalami penurunansebesar 2,84% disebabkan beberapa hal antara lain, pengisianinformed consent hanya dilakukan untuk tindakan besar saja,komitmen petugas dalam mengisi informed consent masih rendah.Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara rutintiap bulan oleh instalasi rekam medis, dengan terus melaksanakankegiatan peningkatan dengan metode PDCA.ACTIONRekomendasi yang diusulkan adalah penguatan komitmen danpemahaman kepada seluruh petugas akan pentingnya pengisian18

informed consent karena merupakan barang bukti autentik dipengadilan.10. Infeksi Daerah Operasi (IDO)Grafik 10. Grafik Infeksi Daerah OperasiSumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Komite PPIPLAN1. TIM berencana mengetahui hasil infeksi daerah operasi.2. lamatan pasien rumah sakit.3. Target kejadian infeksi daerah operasi tidak lebih dari 1,5%.DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di Komite PPI.2. dian di analisa setiap 3 bulan.3. Melakukan pemantauan terkait kejadian infeksi daerah operasi.4. Melakukan uji kulturSTUDYAngka infeksi daerah operasi selama bulan Januari sampaidengan Maret menurun dengan rata – rata 1,04%. Hasil ini telahdibawah standar artinya pencegahan infeksi daerah operasi telahberjalan dengan melakukan kultur pada pasien – pasien yang telahdicurigai akan menyebabkan IDO yang dapat dilihat dari hasilpenunjangnya. Serta pemetaan kuman ruang telah dilakukan19

sehingga pemberian terapi antibiotik dapat disesuaikan dengansensitivitas kuman.Pada triwulan II, angka infeksi daerah operasi meningkat secarasignifikan pada bulan April hingga 4,64% namun pada 2 IDOmeningkat disebabkan karena adanya pembongkarn gedung rawatjalan lama yang berdampak pada ruang Dewi Kunti sebagai ruangperawatan post operasi persalinan. Berdasarkan kajian ICRA, ruangDewi Kunti termasuk area kelompok risiko tinggi. Selain itu, angkaIDO banyak ditemukan di klinik Obsgyn dimana petugas tidakmengganti GB set, kepatuhan cuci tangan petugas yang masihrendah.ACTION1. Sosialisasi hasil peta kuman ruang2. Pemberian edukasi terkait penanganan infeksi luka operasi.3. Melakukan supervisi pelaksanaan perawatan luka operasi.B.Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen1.Pemenuhan Permintaan Obat dan BHP sesuai Kebutuhan PasienGrafik 11. Grafik Pemenuhan Permintaan Obat dan BHP sesuaiKebutuhan PasienSumber Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi FarmasiPLAN1. TIM berencana mengetahui angka pemenuhan permintaan obatdan BHP sesuai kebutuhan pasien20

2. uhan permintaan obat dan BHP yang sesuai dengankebutuhan pasien3. Target pemenuhan permintaan obat dan BHP sesuai kebutuhan90%DO1. Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi farmasi.2. Periodepengumpulandatadilakukansetiap

Laporan triwulan II tahun 2018 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan antara data hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi atau unit kerja dari bulan April - Juni tahun 2018, yang kemudian akan dibandingkan dengan laporan triwulan I tahun 2018.