Transcription
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)DAN CLINICAL PATHWAY (CP)PENYAKIT JANTUNG DANPEMBULUH DARAHDisusun oleh:PERHIMPUNAN DOKTERSPESIALIS KARDIOVASKULARINDONESIA2016ISBN 978-602-7885-43-1EDISI PERTAMA
KATA PENGANTARAssalamualaikum Wr. Wb,Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, maka buku “PanduanPraktik Klinis” yang disusun oleh Perhimpunan Dokter Spesialis KardiovaskularIndonesia ini dapat terselesaikan dengan baik.Kami mengharapkan buku ini dapat dipergunakan sebagai pedoman danpegangan dalam memberikan pelayanan kesehatan Jantung dan Pembluh Darahsehingga dapat memberikan pelayanan yang bermutu tinggi tanpamengesampingkan variable biaya demi meningkatkan derajat kesehatanmasyarakat.Ucapan terima kasih yang tidak terhingga kepada tim penyusun dan semua pihakatas segala kerja kerasnya sehingga buku ini dapat diselesaikan. .Mudah-mudahan dengan terbitnya buku Panduan Praktek Klinis ini dapatmemberikan manfaat yang besar bagi anggota dan masyarakat umum padaumumnya. Harapan kami buku ini dapat bermanfaat bagi kita semua.Wassalamualaikum Wr. Wb.Jakarta, January 4, 2016Pengurus PusatPerhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular IndonesiaDR. Dr. Anwar Santoso, SpJP(K), FIHA, FAsCC, FACC, FESCKetuaPanduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah iii
TIM PENYUSUNKetua Tim Penyusun : Dr. Isman Firdaus, SpJP (K), FIHA, FAPSIC, FESC, FSCAIAnggota: Dr. Anna Ulfah Rahajoe, SpJP(K), FIHADr. A. Fauzi Yahya, SpJP(K), FIHA, FAsCCDR. Dr. Antonia Anna Lukito, SpJP(K), FIHA, FAsCCDr. Ario Soeryo Kuncoro, SpJP(K), FIHADr. Oktavia Lilyasari, SpJP(K) , FIHADr. Agus Subagjo, SpJP(K), FIHA, FAsCCDr. Mei Lestari, SpJP, FIHA , FAsCCPOKJA Acute Cardiovascular CarePOKJA EchocardiographyPOKJA Pediatric CardiologyPOKJA HipertensiPOKJA Kardiologi IntervensiPOKJA Electrophysiology & PacingPOKJA VaskularPOKJA Heart FailurePOKJA Nuklir Cardiology & Cardiac ImagingPOKJA Prevensi & Rehabilitasi KViv Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
DAFTAR ISIKata Pengantar.iiiTim Penyusun .ivDaftar Isi .vPPK Koroner1. Penyakit jantung koroner asimtomatik.2. Non STEMI .3. STEMI .4. Syok Kardiogenik .5. Prosedur angiografi koroner perkutan .6. Prosedur Intervensi koroner perkutan .4913182123PPK Gagal jantung dan Penyakit Miokard1. Kardiomiopati dilatasi .2. Kardiomiopati hipertrofi .3. Gagal jantung akut dekompensata .4. Gagal jantung kronik .5. Hipertensi refrakter .6. Hipertensi Krisis .7. Penyakit jantung hipertensi .28303235384042PPK Penyakit katup1. Stenosis mitral .2. Regurgitasi mitral .3. Stenosis aorta .4. Regurgitasi aorta .5. Stenosis tricuspid .6. Gangguan katup kompleks .454954586367Aritmia1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.Supra ventrikular takikardi . 72Ekstra sistol ventrikel . 76Ventrikular takikardi . 79Blok AV derajat 1 . 86Blok AV derajat 2 . 87Blok AV derajat 3 (Total AV blok) . 89Prosedur Ablasi Septal pada HOCM . 91Ablasi . 99Fibrilasi Atrium . 106Cardiac Resyncronization Therapy (CRT) . 113Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) . 122Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah v
12. Alat Pacu Jantung Permanen . 13013. Studi Elektrofisiologi . 136Pediatrik1. Patent Ductus Arteriosus (PDA) .2. Atrial Septal Defect (ASD) .3. Ventricle Septal Defect (VSD) .4. Atrio ventricular septal defect .5. Tetralogy of Fallot .6. Spell hipoksik .7. Double outlet right ventricle .8. Pulmonary atresia dengan intact septum ventricle .9. Anomali drainase vena pulmoner .10. Transposition of the great arteries (TGA) .11. Trikuspid atresia .12. Fistula koroner .13. Anomali muara koroner dan pulmonal .14. Coarctatio Aorta .15. Interuptus arkus aorta .16. Demam rematik akut .17. Infektif endokarditis .18. Pericarditis .19. Gagal jantung kongestif pada anak .20. Hipertensi pada anak dan remaja .21. Aritmia pediatric 22229233237243Penyakit Vaskular1. Diseksi aorta .2. Aneurisma Aorta Torakalis .3. Aneurisma Aorta abdominalis .4. Pseudo aneurisma .5. Sindroma Raynaud’s .6. Penyakit Buerger .7. Stenosis arteri karotis .8. Stenosis arteri renalis .9. Iskemik mesenterika .10. Iskemik tungkai kronist tidak kritis (klaudikasio intermittent) .11. Iskemia tungkai kritis .12. Iskemia tungkai akut .13. Emboli paru .14. Trombosis vena dalam .15. Arteriovenous Fistula .16. Insufisiensi vena i Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Clinical pathway (CP)1. CP Sindroma Koroner akut dengan ST elevasi/STEMI ---------------2. CP Sindroma Koroner akut tanpa ST elevasi/NSTEMI ---------------3. CP Gagal jantung akut ----------------------------------------------4. CP Supraventrikel 5. CP Iskemik tungkai akut -------------------------------------------6. CP Trombosis vena dalam ------------------------------------------7. CP Total AV Blok -8. CP Angiografi koroner perkutan ------------------------------------9. CP Intervensi koroner perkutan ------------------------------------10. CP Komisurotomi perkutan --------------------------------------11. CP Ablasi 3 ----12. CP Ablasi Konvensional -------------------------------------------13. CP Ablasi Septal 14. CP Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) ---------------------15. CP Fibrilasi Atrium (FA) -------------------------------------------16. CP Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) --------------------17. CP Alat Pacu Jantung Permanen ----------------------------------18. CP Studi Elektrofisiologi -------------------------------------------19. CP Supraventrikular Takikardi (SVT) : AVNRT/AVRT 26330334338342346350353Daftar penyakit sesuai ICD 10 ---------------------------------------------- 356Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah vii
viii Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
BAB IPANDUAN PRAKTIK KLINIS(PPK)Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 1
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)TATALAKSANA KASUSPENYAKITJANTUNG KORONERPerhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia(PERKI)Daftar Pustaka :1.Panduan Praktik Klnis RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.2014-2015.2.R Zeljko, C AlbericoL., B, Guy , et al. ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias The Task Force for the management ofdyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and theEuropean Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal(2011)32:1769–18183.Hamm C.W, Bassand J.P, Agewall S, etal. ESC Guidelines for themanagement of acute coronary syndromesin patients presenting withoutpersistent ST-segment elevation: The Task Forcefor the management ofacute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistentST-segment elevation ofthe European Society of Cardiology (ESC). EurHeart Journal 2011; 32:2999 –30542 Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
4.Gabriel S.,Stefan K. J.,DanA., Luigi B.,et all. ESC Guidelines for themanagement of acute myocardial infarctionin patients presenting withST-segment elevation The Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society ofCardiology (ESC). European Heart Journal 2012; 33:2569-26195.Fox K, Garcia MA, Ardissino D, BuszmanP, Camici PG, Crea F, DalyC, DeBacker G, Hjemdahl P. Guidelines on the management of stable anginapectoris: executive summary: The Task Force on the Management ofStable Angina Pectorisof the European Society of Cardiology. Eur HeartJournal 2006; 27:1341–1381Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 3
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)TATALAKSANA KASUSPerhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia(PERKI)2015ASIMPTOMATIK RISIKO TINGGI PENYAKIT JANTUNGKORONER1. Pengertian(Definisi)2. AnamnesisPasien dengan resiko tinggi penyakit jantung koroner(PJK) menurut skor risiko Framingham atau terdapatsalah satu faktor resiko mayor PJK antara lain:diabetes, hipertensi, dislipidemia, menopause,perokok, pria usia 40 tahun, dan factor keturunanPJK.Terdapat salah satu risiko mayor.3. Pemeriksaan FisikDalam batas normal kecuali disertai komplikasi danatau komorbid.4. Kriteria Diagnosis1. Memenuhi kriteria anamnesis2. Resiko tinggi lebih dari 10% mortalitas dalam 10tahun menurut skor risiko FraminghamEquivalent CAD atau Penyakit Jantung KoronerAsimptomatik1. Exercise stress test (jika memungkinkan dan EKGdapat di interpretasi).2. Pemeriksaan imaging (jika exercise test tidakmemungkinan) Echocardiography stress test Stress test perfusion scanning MSCT (Multislice CT scan)5. Diagnosis Kerja6. Diagnosis Banding7. PemeriksaanPenunjang8. Terapi1. Medikamentosa, prevensi primer Aspilet 1 x 80 Simvastatin 1x20 mg/Atorvastatin 1x20mg /Rosuvastatin1x10 mg Terapi sesuai dengan faktor risiko yangdidapatkan.4 Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
2. Non Medikamentosa Diet sehat jantung Olah raga Berhenti merokok9. Edukasi1.2.3.4.Edukasi gizi dan pola makanEdukasi faktor risikoEdukasi gaya hidup sehatEdukasi obat-obatan10. PrognosisAd vitamAd sanationamAd fungsionam11. Indikator Medis80% pasien asimptomatik risiko tinggi PJK dilakukanischemic stress test: dubia ad bonam: dubia ad bonam: dubia ad bonamPanduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 5
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)TATALAKSANA KASUSPerhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia(PERKI)2015ANGINA PEKTORIS (I 20.8)1. Pengertian(Definisi)2. Anamnesis3. Pemeriksaan Fisik4.5.6.7.Kriteria DiagnosisDiagnosis KerjaDiagnosis BandingPemeriksaanPenunjangAdalah sindroma klinik yang disebabkan olehketidak-seimbangan antara kebutuhan (demand) dansuplai aliran arteri koroner.Klasifikasiderajatangina sesuaiCanadianCardiovascular Society (CCS) CCS Kelas 1: Keluhan angina terjadi saat aktifitasberat yang lama CCS Kelas 2: Keluhan angina terjadi saat aktifitasyang lebih berat dari aktifitas sehari-hari CCS Kelas 3: Keluhan angina terjadi saat aktifitassehari-hari CCS Kelas 4: Keluhan angina terjadi saat istirahat Nyeri dadao Substernal saat aktifitaso Dapat menjalar ke lengan kiri, punggung,rahang, dan ulu hati Terdapat salah satu atau lebih faktor risiko:kencing manis, kolesterol, darah tinggi, danketurunan.Umumnya dalam batas normal, kecuali adakomplikasi dan atau komorbiditi.Memenuhi kriteria anamnesis.Angina Pektoris Stabil (APS), angina prinzmetal.GERD, pleuritic pain, nyeri tulang, nyeri otot.1. Angina Pectoris CCS1-2:Dilakukan pemeriksaan ischemic stress testmeliputi Treadmill test, atau EchocardiografiStress test, atau Stress test perfusion scanningatau MRI. MSCT dilakukan sebagai alternatifpemeriksaan penunjang lain.6 Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
8. Terapi2. Angina Pectoris CCS3-4 (simptomatik) atauriwayat infark miokard lama :Memerlukan pemeriksaan angiografi koronerperkutan. Pemeriksaan Angiografi koroner dapatdikerjakan pada pasien usia 40 tahun yang akanmenjalani prosedur bedah jantung1. Medikamentosa Aspilet1x80-160mg Simvastatin1x20-40 mg atau Atorvastatin 1x20-40 mg atau Rosuvastatin1x10-20mg Betabloker: Bisoprolol 1x5-10 mg/ Carvedilol2x25 mg/ Atau Metoprolol 2x50mg, Ivabradine 2x5mgjika pasien intoleran dengan beta bloker Isosorbid dinitrat 3x 5-20mg atau Isosorbidmononitrat 2x 20mg2. PCI atau CABG Intervensi koroner perkutan (PCI) atau CABGelektif dilakukan jika ditemukan bukti iskemikdari pemeriksaan penunjang di atas disertailesi signifikan berdasarkan pemeriksaanangiografi koroner. Kriteria lesi signifikan : LM stenosis 50%, LADstenosis di osteal/proksimal 50%, LADstenosis di mid-distal 70%, LCx stenosis 70%, dan RCA stenosis 70%. Pada lesi-lesi non signifikan yang dijumpaibukti adanya iskemia yang luas memerlukanpemeriksaan menggunakan FFR (flow fractionration). Nilai FFR 0,8 menunjukkan lesisignifikan. Pada tempat yang tidak memilikifasilitas FFR maka pemeriksaan iskemikstress test dapat membantu apakah lesisebagai penyebab iskemik. Indikasi CABG : Lesi multiple stenosis ( 2pembuluh koroner) dengan atau tanpadiabetes mellitus. Pada kasus-kasus multivessel diseasedimana CABG mempunyai risiko tinggi (FraksiPanduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 7
ejeksi rendah, usia 75 tahun atau pembuluhdistal kurang baik untuk grafting) maka dapatdilakukan PCI selektif dan bertahap (selectiveand Stagging PCI) dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien, lama radiasi, jumlahzat kontras dan lama tindakan.PCI lanjutan dapat dikerjakan dalam kurunwaktu 1-3 bulan kemudian jika kondisi klinisstabil.PCI lanjutan harus dipercepat jika terdapatkeluhan bermakna (simptomatik).9.Edukasi1.2.3.4.Edukasi gizi dan pola makanEdukasi faktor risikoEdukasi gaya hidup sehatEdukasi obat-obatan10.Prognosis11.Indikator MedisAd vitam: dubia adbonamAdsanationam : dubia adbonamAdfungsionam : dubia adbonam80% pasien dengan angina pectoris stabil dilakukanpemeriksaan Stress Test atau angiografi koroner8 Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)TATALAKSANA KASUSPerhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia(PERKI)2015SINDROM KORONER AKUT TANPA ELEVASI ST SEGMEN UNSTABLEANGINA PECTORIS (NSTEMI)(ICD 10: I20.0;I21.4)1. Pengertian(Definisi)2. Anamnesis3. PemeriksaanFisik4. KriteriaDiagnosisAdalah sindroma klinik yang disebabkan oleh oklusiparsial atau emboli distal arteri koroner,tanpa elevasisegmen ST pada gambaran EKG.- Nyeri dada substernal- Lama lebih dari 20 menit- Keringat dingin- Dapat disertai penjalaran kelengan kiri, punggung,rahang dan ulu hati- Terdapat salah satu atau lebih faktor risiko: kencingmanis, kolesterol, darah tinggi, keturunanUmumnya dalam batas normal, kecuali ada komplikasidan atau komorbiditi1. Memenuhi kriteria anamnesis2. Pemeriksaan EKG: Tidak ada elevasi segmen ST Ada perubahan segmen ST atau gelombang T5. Diagnosis Kerja6. DiagnosisBanding7. PemeriksaanPenunjang3. Terdapat peningkatan abnormal enzim CKMBdan/atau TroponinSindrom Koroner Akut ( SKA) tanpa elevasi segmen ST.1. Stroke2. Gagal jantung1. EKG2. Laboratorium: Hb, Ht,Leko, Trombo, Natrium, Kalium,Ureum, Kreatinin, Gula darah sewaktu, SGOT, SGPT,CK-MB, dan hs Troponin atau Troponin3. Rontgen Thoraks AP4. EkokardiografiPanduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 9
8. Terapi1. Fase Akut di UGDa. Bed rest totalb. Oksigen 2-4L/menitc. Pemasangan IV FDd. Obat-obatan :- Aspilet 160mg kunyah- Clopidogrel (untuk usia 75 tahun dan tidakrutin mengkonsumsi clopidogrel) berikan 300mg atau Ticagrelor 180mg- Nitrat sublingual 5mg, dapat diulang sampai3 (tiga) kali jika masih ada keluhan,dilanjutkan Nitrat iv bila keluhan persisten- Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dadae. Monitoring jantungf. Stratifikasi risiko di IGD untuk menentukanstrategi invasif.- Pasien risiko sangat tinggi sebaiknyadikerjakan PCI dalam 2 jam denganmempertimbangkan ketersediaan tenaga danfasilitas cathlab. Kriteria risiko sangat tinggibila terdapat salah satu kriteria berikut:o Angina berulango Syok kardiogeniko Aritmia malignant (VT, VF,TAVB)o Hemodinamik tidak stabil- Pasien dengan peningkatan enzim jantungnamun tanpa kriteria risiko sangat tinggi diatas, dirawat selama 5 hari dan dapatdilakukan PCI saat atau setelah pulang darirumah sakit dengan mempertimbangkankondisi klinis dan ketersediaan tenaga danfasilitas cathlab.- Pasien tanpa perubahan EKG dan kenaikanenzim, dilakukan iskemik stress test:Treadmil ltest, Echocardiografi Stress test,Stress test perfusion scanning atau MRI.Bilai skemik stress test negatif, bolehdipulangkan.10 Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
2. Fase Perawatan Intensif di CVC (2x24 jam):a. Obat-obatan: Simvastatin 1x20-40mg atau Atorvastatin1x20-40mg atau rosuvastatin 1 x 20 mg jikakadar LDL di atas target Aspilet 1x80-160 mg Clopidogrel 1x75mg atau Ticagrelor 2x90mg Bisoprolol 1x5-10mg jika fungsi ginjal bagus,atau Carvedilol 2x 12,5 mg jika fungsi ginjalmenurun, dosis dapat di uptitrasi; diberikanjika tidak ada kontra indikasi Ramipril1 x 10 mg atau Lisinopril 1x 10,Captopril 3x25mg atau jika LV fungsimenurun EF 50% dan diberikan jika tidak adakontra indikasi Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapatdiberikan obat golongan ARB: Candesartan 1x 16, Valsartan 2x80 mg Obat pencahar 2xIC (7) Diazepam 2x5 mg Heparinisasi dengan: UF heparin bolus 60 Unit/kgBB, maksimal4000 Unit, dilanjutkan dengan dosis rumatan12 unit/kgBB maksimal 1000 Unit/jam atauEnoxaparin 2x60 mg SC (sebelumnya dibolus30mg iv di UGD) atau Fondaparinux 1x2,5 mgSC.b. Monitoring kardiakc. Puasa 6 jamd. Diet jantung I 25-35 kkal/KgBB/24jame. Totalcairan 25-35 cc/KgBB/24jamf. Pemeriksaan profil lipid (kolesterol total, HDL,LDL, trigliserid) dan asam urat3. Fase perawatan biasaa.Sama denganlangkah 2 a-f (diatas)b.Stratifikasi Risiko untuk prognostic sesuaiskala prioritas pasien (pilih salah satu) :Treadmill test, Echocardiografi Stress test,Stress test perfusion scanning atau MRIc.Rehabilitasi dan Prevensi sekunderPanduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 11
9. Edukasi1.2.3.4.Edukasi gizi dan pola makanEdukasi faktor risikoEdukasi gaya hidup sehatEdukasi obat-obatan10. PrognosisAd vitamAd sanationamAd fungsionam11. Indikator Medis80% Pasien dengan NSTEMI mendapatkan heparinisasidan dual antiplatelet.: dubia ad bonam: dubia ad bonam: dubia ad bonam12 Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)TATALAKSANA KASUSPerhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia(PERKI)2015SINDROM KORONER AKUT DENGAN ELEVASI ST SEGMEN (STEMI)(ICD 10: I21.1;I21.2;I21.3)1. Pengertian(Definisi)Adalah kejadian oklusi mendadak di arteri koronerepikardial dengan gambaran EKG elevasi segmen ST2. Anamnesis-3. PemeriksaanFisik4. KriteriaDiagnosis5. Diagnosis KerjaNyeri dada:o Substernalo Lama 20 menito Disertai keringat dingino Dapat menjalar ke lengan kiri, punggung, rahang,ulu hati- Terdapat salah satu atau lebih faktor risiko: kencingmanis, kolesterol, darah tinggi, keturunanSecara umum dalam batas normal kecuali disertaikomplikasi dan atau komorbiditi1. Memenuhi kriteria anamnesis2. EKG :o Elevasi segmen ST 1 mm di minimal dua leadyang berdekatan,o Terdapat evolusi pada EKG 1 jam kemudianSindrom Koroner Akut Dengan Elevasi Segmen ST6. DiagnosisBanding1.2.3.4.5.6.7.Angina prinzmetalLV aneurismaPerikarditisBrugadaEarly repolarisasiPacemakerLBBB lama7. PemeriksaanPenunjang1. EKG2. Laboratorium: Hb, Ht, Leko, Trombo, Natrium, Kalium,Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 13
Ureum, Kreatinin, Gula darah sewaktu, SGOT, SGPT,CK-MB, hsTroponin3. Rontgen Thoraks AP4. Ekokardiografi8. Terapi1. Fase Akut di UGDa. Bed rest totalb. Oksigen 2-4 liter/menitc. Pemasangan IVFDd. Obat-obatan : Aspilet 160mg kunyah Clopidogrel (untuk usia 75 tahun dan tidakrutin mengkonsumsi clopidogrel) berikan 300mg jika pasien mendapatkan terapi fibrinolitikatau Clopidogrel 600mg atau Ticagrelor1 80mg jikapasien mendapatkan primary PCI Atorvastatin 40mg Nitrat sublingual 5mg, dapat diulang sampai 3(tiga) kali jika masih ada keluhan, dandilanjutkan dengan nitrat iv bila keluhanpersisten Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dadae. Monitoring jantungf. Jika onset 12jam: Fibrinolitik (di IGD) atau Primary PCI (di Cathlab) bila fasilitas dan SDMdi cathlab siap melakukan dalam 2 jam2. Fase Perawatan Intensif di CVC (2x24 jam)a. Obat-obatan- Simvastatin 1x20 atau Atorvastatin 1x20 mgatau 1x40 mg jika kadar LDL di atas target- Aspilet 1 x 80mg- Clopidogrel 1 x 75 mg atau Ticagrelor 2 x90mg- Bisoprolol 1x1.25 mg jika fungsi ginjal bagus,Carvedilol 2x3,125 mg jika fungsi ginjalmenurun, dosis dapat di uptitrasi; diberikanjika tidak ada kontra indikasi- Ramipril 1 x 2,5 mg jika terdapat infark anterior14 Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
9. Edukasi10. Prognosis11. Indikator Medisatau LV fungsi menurun EF 50%; diberikanjika tidak ada kontra indikasi- Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapatdiberikan obat golongan ARB: Candesartan 1 x16 mg, Valsartan 2x80mg- Obat pencahar 2 x 1 sendok makan- Diazepam2 x 5 mg- Jika tidak dilakukan primary PCI diberikanheparinisasi dengan:o UF heparin bolus 60 Unit/kgBB, maksimal4000 Unit, dilanjutkan dengan dosisrumatan 12 Unit/kgBB maksimal 1000Unit/jam atauo Enoxaparin 2 x 60mg (sebelumnya dibolus30mg iv) atauo Fondaparinux 1 x 2,5 mgb. Monitoring kardiakc. Puasa 6 jamd. Diet Jantung I1800 kkal/24 jame. Total cairan 1800 cc/24 jamf. Laboratorium: profil lipid (kolesterol total, HDL,LDL, trigliserid) dan asam urat3. Fase perawatan biasaa. Sama dengan langkah 2 a-f(diatas)b. Stratifikasi Risiko untuk prognostik sesuai skalaprioritas pasien (pilih salah satu) : 6 minutes walktest, Treadmill test, Echocardiografi Stress test,Stress test perfusion scanning atau MRIc. Rehabilitasi dan Prevensi sekunder1. Edukasi gizi dan pola makan2. Edukasi faktor risiko3. Edukasi gaya hidup sehat4. Edukasi obat-obatanAd vitam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonam80% Pasien dengan elevasi segmen ST kurang dari 12jam dilakukan reperfusi primer (PCI/ Fibrinolitik)Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 15
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)TATALAKSANA KASUSPerhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia(PERKI)2015INFARK MIOKARD PERIOPERATIF(ICD 10: I21.1; I21.2; I21.3)1. Pengertian(Definisi)2. Anamnesis3. PemeriksaanFisik4. Kriteria Diagnosis5. Diagnosis Kerja6. DiagnosisBanding7. PemeriksaanPenunjang8. Terapiadalah infark miokard akut yang terjadi perioperatifbedah pintas koronerPasien pasca bedah pintas koroner / coronary artery bypass graft (CABG)Umumnya dalam batas normal kecuali disertaikomplikasi dan atau komorbiditiMemenuhi 3 (tiga) dari kriteria dibawah ini:1. Perubahan EKG new Q wave atau new BBB2. Hemodinamik tidak stabil dengan penyebab lainsudah disingkirkan3. Aritmia maligna dengan penyebab lain sudahdisingkirkan4. CK/CKMBrasio 10%5. MB di atas 5x baseline6. hsTroponinTdi atas 30% baseline7. Echocardiografi: new regional wall movementabnormality (RWMA)8. Asidosis tidak terkoreksi dengan penyebab lainsudah disingkirkanInfark Miokard Perioperatif1. Perikarditis2. Anaesthesia induce ischemia1. EKG2. Laboratorium3. Ekokardiografi4. Angiografikoroner1. Heparinisasi dengan target 1,5 – 2 x APTT2. Aspilet 1 x 100 - 160 mg16 Panduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
9. Edukasi10. Prognosis11. Indikator Medis3. Simvastatin 1 x20mg4. Bisoprolol 1x5mg atau Carvedilol 2x25 mg atauMetoprolol 2x50mg5. Captopril3 x50mg6. Intervensi koroner non bedah sesuai denganprotokol early PCI (48 jam setelah onset), sesuaidengan indikasi.Edukasi keluarga mengenai risiko / komplikasiprosedur CABG pra-tindakanAd vitam: dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam80% pasien dugaan infark miokard perioperatifdilakukan angiografi koronerPanduan Praktik Klinis & Clinical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 17
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)TATALAKSANA KASUSPerhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia(PERKI)2015SYOK KARDIOGENIK (ICD 10: I 50.1)1. Pengertian(Definisi)Adalah sindrom klinik akibat gagal perfusi yangdisebabkan oleh gangguan fungsi jantung; ditandaidengan nadi lemah, penurunan tekanan rerata arteri(MAP) 65 mmHg, peningkatan LVEDP ( 18 mmHg), danpenurunan curah jantung (CO 3,2 L/menit).Syok kardiogenik dapat disebabkan oleh sindrom koronerakut dan komplikasi mekanik yang ditimbulkannya(seperti ruptur chordae, rupture septum interventrikular(IVS), dan rupturdinding ventrikel), kelainan katupjantung, dan gagal jantung yang berat pada gangguanmiokard lainnya.2. Anamnesis-3. PemeriksaanFisik--4. KriteriaDiagnosis1.2.3.4.5.Gangguan kesadaran mulai dari kondisi ringanhingga beratPenurunan diuresisDapat disertai keringat dinginNadi lemahTerdapat tanda-tanda hipoperfusi seperti (perabaankulit ekstremitas dingin, takikardi, nadi lemah,hipotensi, bising usus berkurang, oliguria)Terdapat tanda-tanda peningkatan preload sepertiJVP meningkat atau terdapat ronki basah di basalProfil
3. Pemeriksaan Fisik Dalam batas normal kecuali disertai komplikasi dan atau komorbid. 4. Kriteria Diagnosis 1. Memenuhi kriteria anamnesis 2. Resiko tinggi lebih dari 10% mortalitas dalam 10 tahun menurut skor risiko Framingham 5. Diagnosis Kerja Equivalent CAD atau Penyakit Jantung K
