Transcription

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS)HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY(HARS)Nomor Responden:Nama Responden:Tanggal Pemeriksaan :Skor: 0 tidak ada1 ringan2 sedang3 berat4 berat sekaliTotal Skor: kurang dari 1414 – 2021 – 2728 – 4142 – 5658 tidak ada kecemasan kecemasan ringan kecemasan sedang kecemasan berat kecemasan berat sekali

59NoPertanyaan1Perasaan Ansietas- Cemas- Firasat Buruk- Takut Akan Pikiran Sendiri- Mudah Tersinggung2Ketegangan- Merasa Tegang- Lesu- Tak Bisa Istirahat Tenang- Mudah Terkejut- Mudah Menangis- Gemetar- Gelisah3Ketakutan- Pada Gelap- Pada Orang Asing- Ditinggal Sendiri- Pada Binatang Besar- Pada Keramaian Lalu Lintas- Pada Kerumunan Orang Banyak4Gangguan Tidur- Sukar Masuk Tidur- Terbangun Malam Hari- Tidak Nyenyak- Bangun dengan Lesu- Banyak Mimpi-Mimpi- Mimpi Buruk- Mimpi Menakutkan5Gangguan Kecerdasan- Sukar Konsentrasi- Daya Ingat Buruk6Perasaan Depresi- Hilangnya Minat- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi- Sedih- Bangun Dini Hari- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari7Gejala Somatik (Otot)- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot- Kaku- Kedutan Otot- Gigi Gemerutuk- Suara Tidak Stabil01234

608910111213Gejala Somatik (Sensorik)- Tinitus- Penglihatan Kabur- Muka Merah atau Pucat- Merasa Lemah- Perasaan ditusuk-TusukGejala Kardiovaskuler- Takhikardia- Berdebar- Nyeri di Dada- Denyut Nadi Mengeras- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan- Detak Jantung Menghilang (BerhentiSekejap)Gejala Respiratori- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada- Perasaan Tercekik- Sering Menarik Napas- Napas Pendek/SesakGejala Gastrointestinal- Sulit Menelan- Perut Melilit- Gangguan Pencernaan- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan- Perasaan Terbakar di Perut- Rasa Penuh atau Kembung- Mual- Muntah- Buang Air Besar Lembek- Kehilangan Berat Badan- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)Gejala Urogenital- Sering Buang Air Kecil- Tidak Dapat Menahan Air Seni- Amenorrhoe- Menorrhagia- Menjadi Dingin (Frigid)- Ejakulasi Praecocks- Ereksi Hilang- ImpotensiGejala Otonom- Mulut Kering- Muka Merah- Mudah Berkeringat- Pusing, Sakit Kepala- Bulu-Bulu Berdiri

6114Tingkah Laku Pada Wawancara- Gelisah- Tidak Tenang- Jari Gemetar- Kerut Kening- Muka Tegang- Tonus Otot Meningkat- Napas Pendek dan Cepat- Muka MerahSkor Total

Lampiran 2. KuesionerRahasiaKuesionerJenis Kelamin: L/PUsia:No.Pertanyaan1. Apakah anda merasa cemas mengetahui peningkatan nilai UAN dan syaratnilai minimal lulus UAN2. Apakah orang tua anda memiliki harapan yang tinggi terhadap anda tentangprestasi akademik3. Apakah anda merasa nyaman ditengah-tengah keluarga4. Apakah keluarga anda banyak menuntut sesuatu yang tidak dikehendaki5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.Apakah anda sering merasa tidak sehat selama 3 bulan sebelum UANApakah anda merasa sulit lulus UANApakah anda pernah tidak naik kelasApakah anda menganggap soal UAN sulitApakah anda mengikuti BIMBEL (Bimbingan Belajar)Apakah anda merasa cemas akibat nilai pra UAN yang tidak memuaskanApakah anda merasa tertekan dengan sistem pembelajaran yang diberikanoleh guru andaApakah anda merasakan kecemasan yang dirasa anda di luar kendali akibatperasaan buruk takut tidak lulus UANApakah anda mengalami kesulitan dalam memahami materi pelajaran andaApakah anda merasa cemas dengan pemberitaan media tentang UANApakah anda merasa bila menjalankan ujian paket bila tidak lulus UANadalah hal yang memalukan62YaTidak

KOMISI ETIK PENELITIANFAKULTAS KEDOKTERANUK MARANATHA - R.S. IMMANUELBANDUNGEmail:SOP/008/01.0Berlaku mulai:Desember 2008Hal 63 dari 1Judul:ethic [email protected] ProtokolLAMPIRAN 3SURAT PERNYATAAN PERSETUJUANUNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN(INFORMED CONSENT)Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama:Usia:Alamat:Pekerjaan:No. KTP/lainnya:Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentangtujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktudapatmengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalampenelitian yang berjudul :Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.Mengetahui,Penanggung jawab penelitian,Bandung,Yang menyatakanPeserta penelitian,(()63)

Lampiran 4Komisi Etik Penelitian64

Lampiran 5Hasil Hamilton Anxiety Rating Scale 032

9212812331522182321281219102428

11111212211111111112112328271817182317

Lampiran 6Hasil YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY

69PY Y YLY Y YLYYPY YPY Y YPYYPY Y YLY Y YLY Y YPY Y YPY Y YPY Y YPY Y YPY Y YPYYPY Y YPYYPY Y YPY Y YLY Y YPY YPY Y YPY Y YLY Y YPY Y YLY Y Y YLY Y YLY Y YLY Y YLY Y Y YPY Y YLY Y YPY Y YPY Y YPY Y Y YLY Y YLY Y YLY Y YPY Y YPY Y YKeterangan:Y: responden menjawab “ya”Blank : responden menjawab YYYYYYYYYYYYYYYY

RIWAYAT HIDUPNama: Idham MuhammadNRP: 0610067Tempat, Tanggal Lahir: Cirebon, 21 Desember 1988Alamat: Perumahan Kawaluyaan Indah Raya No. 5Agama: IslamRiwayat Pendidikan :SD Yos Sudarso Karawang 1994 - 1997SDN Ciamis III, lulus tahun 2000SLTPN 2 Bandung, lulus tahun 2003SMUN 13 Bandung, lulus tahun 2006Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha, tahun 2006-sekarang70

- Nyeri di Dada - Denyut Nadi Mengeras - Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan - Detak J antung Menghilang (Berhenti Sekejap) 10 Gejala Respiratori - Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada - Perasaan Tercekik - Sering Menarik Napas - Napas Pendek/Sesak 11 Gejala Gastrointestinal - Sulit Menelan -