Transcription
BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1Landasan Teori2.1.1 Pemantapan mutu internalPemantapan mutu dilakukan dengan menetapkan sistem manajemen mutu yangakan dilakukan oleh suatu instansi. Sistem manajemen mutu merupakansekumpulan prosedur terdokumentasi dan praktek-praktek standar untuk menjaminkesesuaian dari suatu proses dan produk (barang/jasa) terhadap kebutuhan ataupersyaratan yang ditentukan atau dispesifikasikan oleh pelanggan atau organisasi,ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratoriumpada saat yang tepat, dari spesimen yang tepat dan diinterpretasi secara tepatberdasarkan rujukan data yang tepat pula (3,13)Mutu pelayanan di laboratorium berkaitan dengan data hasil uji analisalaboratorium. Laboratorium dikatakan bermutu tinggi apabila data hasillaboratorium dapat memuaskan pelanggan dengan memperhatikan aspek-aspekteknis seperti presisi dan akurasi yang tinggi dan terdokumentasi.(2)Secara garis besar pemantapan mutu yang dilakukan di instalasi laboratoriummencakup pemantapan mutu internal dan eksternal.Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yangdilakukan terus menerus oleh setiap laboratorium agar diperoleh hasil pemeriksaanyang tepat.(2)8
9Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan pemantapan mutu yangdilaksanakan secara periodik yang dilaksanakan oleh pihak lain di luar laboratoriumyang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan suatu laboratorium.(2)Pemantapan mutu internal dilakukan pada seluruh tahapan pemeriksaanlaboratorium, karena pada seluruh tahapan pemeriksaan memiliki kemungkinanterjadi error atau kesalahan. Tahapan pemeriksaan laboratorium tersebut ada tigatahap, yaitu pra analitik, analitik dan post analitik.2.1.2 Tahap pra analitik untuk pemeriksaan hematologi.Tahap pra analitik mengacu pada semua langkah yang harus dilakukan sebelumspesimen dapat dianalisis. Selama bertahun-tahun, serangkaian penelitianmenunjukan bahwa 32 – 75% dari semua kesalahan pengujian terjadi pada fase praanalitik.(1)Mengontrol variabilitas pra analitik dalam pemeriksaan adalah faktor pentinguntuk memastikan hasil yang akurat . Faktor-faktor pra analitik mencakup yangterkait dengan variabel pasien (diet, umur, jenis kelamin dan lain-lain), koleksispesimen dan teknik pelabelan, pengawet spesimen dan antikoagulan, transportasispesimen, serta pengolahan dan penyimpanan. Faktor-faktor tersebut adalahpenyebab umum dari hasil test yang tidak akurat. Pengumpulan dan pemrosesanspesimen yang tidak tepat dapat mempengaruhi hasil analisa. Denganmeminimalkan kesalahan pada setiap langkah tahap pra analitik, laboratorium dapatmeningkatkan kualitas hasil analisis, mengurangi jumlah spesimen yangdikumpulkan kembali (reject spesimen), dan meningkatkan waktu penyelesaian danmanajemen pasien. (1,2,6)
102.1.2.1 Ketatausahaan / administrasiYang termasuk pada faktor ketatausahaan yaitu :-Penulisan data pasien dan permintaan pemeriksaan pada formulir pemeriksaan.-Pelaksanaan input data pasien pada program komputer2.1.2.2Identifikasi pasienProses identifikasi pasien adalah kegiatan yang dilakukan oleh petugas untukmemverifikasi data pasien yang tertera pada formulir pemeriksaan dan atau datapasien pada program komputer, dan dipastikan keseluruhan data adalah benar.Hal-hal yang harus diperhatikan dan atau dikonfirmasi kepada pasien terdiridari :1.Umur2.Ketinggian3.Dehidrasi4.Diet5.Variasi diurnal6.Terapi obat7.Olah raga8.Demam9.Jenis kelamin10. Ikterus11. Posisi12. Kehamilan13. Merokok
1114. Stress15. Suhu dan kelembaban ruangan saat sampling16. Adanya tato/terbakar, edema, hematoma, sisi mastektomi, dan obesitas (1)2.1.2.3 Pengumpulan spesimen1. Penggunaan peralatan samplingPeralatan sampling yang diperlukan adalah torniquet, tabung pengumpulspesimen, zat additif, anti koagulan, needles, needle holders.(10)Pada pemasangan torniquite yang perlu diperhatikan adalah pemasanganseharusnya 3-4 inci diatas lokasi penusukan vena dan pemasangan tidak boleh lebihdari 1 menit sebelum penusukan vena dilakukan.(12)Aplikasi torniquete yang lama dapat menyebabkan hemokonsentrasi, yangmeningkatkan analit dan komponen selular.(6)2. Jenis wadah spesimenWadah spesimen untuk pemeriksaan hematologi tersedia di pasaran udisodiumerhylenediaminetetra-acetic acid (EDTA) sebagai anti koagulan, dengan jumlahyang sesuai dengan jumlah darah yang akan ditambahkan.(27)Jenis wadah spesimen yang tersedia adalah tabung vacutainer 3 ml dan microtube atau mini tube (250-500 µl).Pengumpulan spesimen dengan wadah spesimen yang menggunakan antikoagulan harus memperhatikan volume darah yang ditambahkan, jumlah harus
12sesuai dan cara mencampur yang benar. Hal ini menghindarkan adanya bekuanyang pada proses analitik akan menutup jalan dan mengganggu analisis otomatis.(6)3. Penanganan pasien setelah samplingSetelah dilakukan pengambilan darah, tutup bekas luka tusukan denganmenahannya untuk memastikan darah sudah tidak keluar dari luka tusukan.Observasi pasien selama 5 menit untuk memastikan pasien tidak mengalamikomplikasi akibat pengambilan darah.2.1.2.4Penanganan spesimenYang dilakukan pada tahap penangan spesimen adalah :1.Melakukan cek ulang terhadap identitas pasien dan dipastikan bahwa sudahsesuai dengan formulir permintaan pemeriksaan2.Cek ulang label yang ditempel pada wadah spesimen adalah sesuai denganpasien yang diperiksa3.Dipastikan tempat spesimen diberikan tanda biohazard4.Penyimpanan dan pengawetan darah5.Transportasi spesimen6.Pengolahan spesimen. (6,27).2.1.3 Tahap analitik untuk pemeriksaan hematologi.Seiring dengan kemajuan teknologi prosedur dalam jaminan kualitas, secarasignifikan telah mengurangi jumlah kesalahan analitik . Pelaksanaan pemantapanmutu internal tahap analitik ini adalah dengan menggunakan bahan kontrol danbahan kalibrasi yang terukur dan dapat dianalisa presisi serta akurasinya, dan
13menentukan kesalahan yang terjadi (acak atau sistematis) dan memperbaikinyadengan tata cara yang sudah ditentukan. (6)2.1.4 Tahap post analitik untuk pemeriksaan hematologi.Tindakan untuk mengurangi kesalahan pada tahap post analitik adalah denganmelakukan verifikasi baik teknis ataupun klinis dan validasi hasil pemeriksaanlaboratorium sebelum dikeluarkan atau diberikan kepada klinisi.Hasil yang dikeluarkan oleh laboratorium harus dipastikan sudah mengalamiproses verifikasi dan validasi.2.1.5 Integritas spesimen dan hasil yang terpercayaPemeriksaan laboratorium dari spesimen darah adalah hal yang sangat vitaluntuk mengoreksi diagnosis, terapi dan monitoring kondisi pasien. Hasillaboratorium merupakan 70 % hasil objektif yang digunakan oleh klinisi untukmengelola perawatan pasien dan untuk menyelesaikan masalah kesehatan pasien.(9)Kualitas dari hasil pemeriksaan adalah sebanding dengan kualitas darispesimen pemeriksaan yang dianalisa. Karena itu, hasil pemeriksaan yang diperolehdari spesimen yang suboptimal dapat mengakibatkan perawatan pasien yang catingatauundermedicating sehingga dapat menyebabkan perburukan pada kondisi pasien. (9)Laboratorium dituntut untuk bertanggung jawab terhadap integritas spesimenoleh The Clinical Laboratory Improvement Amandements (CLIA). Peraturan inidikeluarkan oleh The Centers for medicare & Medicaid Services (CMS) untukmenentukan standar kualitas hasil laboratorium yang andal. Standar kualitas
14spesimen ini harus diketahui oleh seluruh laborktorium yang melakukanpengumpulan spesimen darah, dan dipastikan seluruh petugas pengambil darahterbiasa danmemahami standar tersebut dan melakukan konfirmasi denganlaboratorium jika ada prosedur yang kurang dipahami. (9)Faktor-faktor sangat sering mempengaruhi integritas spesimen, sehinggasering membuat terjadi penolakan pasien oleh laboratorium meliputi :1.Pemantauan permintaan spesimen2.Identifikasi pasien dengan benar3.Berkomunikasi dan melakukan keselamatan pasien4.Persiapan pasien5.Waktu pengambilan spesimen6.Peralatan flebotomi7.Teknik pengumpulan spesimen8.Pelabelan spesimen9.Transportasi spesimen ke laboratorium10. Pemrosesan spesimen (9)Seorang flebotomis bertanggung jawab untuk mengurangi atau meniadakankesalahan yang diakibatkan oleh faktor-faktor yang tersebut diatas agar integritasspesimen terjaga dan hasil pemeriksaan akurat dan dapat dipercaya.2.1.6 Pemeriksaan hematologiHasil pemeriksaan hematologi yang dimaksud pada penelitian ini adalahmeliputi pemeriksaan hemoglobin, lekosit, trombosit dan eritrosit, pemeriksaan
15tersebut adalah pemeriksaan yang diukur langsung oleh alat autoanalyzer bukanhasil perhitungan alat.2.1.6.1 HemoglobinHemoglobin adalah komponen utama dari sel darah merah (eritrosit)merupakan protein terkonyugasi yang berfungsi untuk transportasi oksigen (O2)dan karbondioksida (CO2). Komponen dari hemoglobin adalah heme yangmerupakan gabungan protoporfirin dengan besi dan globin yang merupakan bagianprotein terdiri atas 2 rantai alfa dan 2 rantai beta. Pada orang dewasa normalterdapat dua hemoglobin lain dalam jumlah yang kecil yaitu HbF dan HbA,keduanya mengandung rantai α secara berurutan dengan rantai γ dan δ selain rantaiβ. (6,15,16)2.1.6.2 LekositLekosit adalah sel darah putih yang terdapat dalam darah. Lekosit padaumumnya dibagi menjadi granulosit dan agranulosit. Granulosit adalah lekosit yangmempunyai granula khas, terdiri dari neutrofil, eosinofil dan basofil. Agranulositadalah lekosit yang tidak mempunyai granula terdiri dari limfosit dan monosit.Lekosit berperan dalam imunitas atau sistem kekebalan tubuh terhadap benda asingatau mikroorganisme.(6,14)Jenis lekosit seperti yang tersebut diatas adalah sebagai berikut :1.Neutrofil, sel yang memiliki inti padat khas terdiri atas dua sampai lima lobusdan sitoplasma pucat dengan garis batas tidak beraturan mengandung banyakgranula merah muda, biru (azurofilik) atau kelabu biru. Granula tersebut
16berasal dari lisosom. Lama hidup netrofil dalam darah hanya sekitar 10 jam.(15)Sumber: Mathias Freund, 2011Gambar 2.1 Netrofil2.Eosinofil, mirip dengan neutrofil tetapi granulanya lebih kasar dan berwarnamerah tua. Berperan khusus dalam respons alerfi, pertahanan terhadap parasi tdan pembuangan fibrin yang terbentuk selama inflamasi. (15)3.Sumber: Mathias Freund, 2011Gambar 2.2 EosinofilBasofil, mempunyai banyak granula yang gelap menutupi inti, sertamengandung heparin dan histamine. Sel ini jarang ditemukan dalam darah tepinormal. (15)
17Sumber: Mathias Freund, 2011Gambar 2.3 Basofil4.Limfosit, sel yang kompeten secara imunologik dan membantu fagosit dalampertahanan tubuh terhadap infeksi dan invasi asing lain. (15)Sumber: Mathias Freund, 2011Gambar 2.4 Limfosit5.Monosit, memiliki fungsi sama dengan limfosit yaitu untuk pertahanan tubuh.(15)Sumber: Mathias Freund, 2011Gambar 2.5 Monosit2.1.6.3 TrombositTrombosit disebut juga platelet dihasilkan dalam sumsum tulang melaluifragmentasi sitoplasma megakariosit. Trombosit adalah sel darah yang berfungsi
18dalam proses pembekuan darah dan berperan penting dalam sistem hemostasisdalam tubuh. Trombosit melekat pada lapisan endotel pembuluh darah yang robek(luka) dengan membentuk plug tombosit atau sumbat mekanik sebagai responshemostasis normal terhadap cedera vascular. (6,14,15)Sumber: Mathias Freund, 2011Gambar 2.6 Trombosit(a) Agregat trombosit(b) Trombosit pada apus darah tepi2.1.6.4EritrositEritrosit adalah Sel darah merah yang berfungsi dalam transportasi oksigen dankarbondioksida, dengan cara mengankut hemoglobin agar berkontak erat denganjaringan dan agar pertukaran gas berhasil. (14,15)
19Sumber: Mathias Freund, 2011Gambar 2.7 Eritrosit2.1.7 Wadah spesimen pemeriksaan hematologiWadah spesimen vacutainer tubeEDTA adalah wadah spesimen untukpemeriksaan hematologi yang berisi K3EDTA dengan ukuran spesimen yangdibutuhkan sebanyak 3 mL dengan tutup tabung berwarna lavender dan penutupkaret yang membuat tabung dalam kondisi kedap udara supaya bisa menarik ataumenyedot spesimen darah yang akan dilakukan pemeriksaan. Kemudian darah akanmengalir masuk ke dalam tabung dan berhenti mengalir ketika sejumlah volumetertentu telah tercapai.Sumber : bd.comGambar 2.8. Vacutainer tube K3EDTAZat aditif K3EDTA pada vacutainer tube berbentuk cairan yang dimasukandalam tabung dengan jumlah terukur yang sudah diperhitungan sesuai untuk jumlahspesimen 3 ml.Wadah spesimen micro tube EDTA adalah wadah spesimen untuk pemeriksaanhematologi yang berisi K2EDTA dengan ukuran spesimen yang dibutuhkansebanyak 250 – 500 µl dengan tutup tabung berwarna lavender dan berulir (tidakkedap udara)
20Sumber : bd.comGambar 2.9 Micro tube K2EDTAK2EDTA yang digunakan pada micro tube adalah coated/menempel padadinding tabung yang jumlahnya pun telah terukur dan sesuai dengan jumlahspesimen yang ditambahkan.Sumber : bd.comGambar 2.10 Perbandingan vacutainer tube K3EDTAdan micro tube K2EDTA2.1.8 Zat aditif EDTA pada wadah spesimen hematologiVacutainer tube yang digunakan untuk pemeriksaan hematologi adalahtabung dengan karet stopper berwarna lavender yang berisi anti koagulan EDTAdalam bentuk cair Tripottasium (K3EDTA) (gelas) atau dilapisi semprotanDipottasium ethylenediaminetetraacetic acid (K2EDTA) (plastik). The Clinicalandlaboratory Standar Institute (CLSI) merekomendasikan K2EDTA untukpemeriksaan hematologi karena K3EDTA cair akan mengencerkan spesimen danhasil pemeriksaan akan lebih rendah.(9)
21Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Sri Wahdaniah tahun2018 tentang perbedaan penggunaan antikoagulan K3EDTA dan K2EDTAterhadap hasil pemeriksaan indeks eritrosit dapat disimpulkan bahwa padapemeriksaan MCH didapatkan nilai p 0,05 maka ada perbedaan yang signifikanantara spesimen dengan antikoagulan K3EDTA dengan K2EDTA terhadap nilaiindeks eritrosit. Kemudian pada pemeriksaan MCV dan MCHC didapatkan nilai p 0,05 maka tidak ada perbedaan yang signifikan antara spesimen denganantikoagulan K3EDTA dengan K2EDTA terhadap nilai indeks eritrosit. (20)2.1.9 Alat pemeriksaan hematologi Sysmex XN 1000Alat pemeriksaan hematologi atau hematology autoanalyzer adalah alatotomatis untuk melakukan pemeriksaan hematologi secara invitro. Hematologyanalyzer XN 1000 mampu melakukan identifikasi, pehitungan dan menganalisaadanya rasio dan menunjukan flagging yang terdapat pada komponen darah dancairan tubuh dengan cara menghitung rata-rata dari electrical impedance,pemantulan cahaya laser dan pewarnaan sel. Hasil pemeriksaan akan langsungtertera pada layar IPU (information Processing Unit). (28)Sysmex XN series terdiri dari beberpa komponen yang saling berhubungan,yaitu:1.Analyzer2.Sampler section3.IPU4.Penumatic Unit5.SP-10
226.Additional componentPrinsip pemeriksaan pada alat Sysmex XN 1000 adalah sebagai berikut :Gambar 2.11 Prinsip Pengukuran pada Sysmex XN 1000Sumber : materi aplikasi Sysmex XN 1000Sheath Flow DC Detection Methode adalah eritrosit dan trombosit dianalisismenggunakan sistem hydrodinamic focusing. Hal ini mengeliminasi kemungkinanerror akibat resirkulasi dan perubahan tekanan, seperti yang mungkin dapat terjadipada metoda tradisional. Fitur ini meningkatkan akurasipenghitunganeritrosit/trombosit.(29)SLS Hemoglobin Methode adalah Metode deteksi hemoglobin SLSmenggunakan natrium lauril sulfat (SLS) bebas sianida. Pereaksi tersebutmelisiskan sel darah merah dan sel darah putih dalam spesimen. Reaksi kimiadimulai dengan mengubah globin dan kemudian mengoksidasi gugus heme. Gugushidrofilik SLS dapat berikatan dengan gugus heme dan membentuk suatu yangdianalisismenggunakanmetode
23Flow Cytometry methode adalah Flow cytometry menggunakan lasersemikonduktor untuk menghitung dan mengklasifikasikansel denganmenembakkan cahaya dengan panjang gelombang 633 nm ke sel yang melalui flowcell, menghasilkan informasi forward scattered light (FSC) yang merefleksikanukuran sel, side scattered light (SSC) yang merefleksikan kompleksitas sel dan sidefluorescent light (SFL) yang merefleksikan jumlah kandungan asam nukleat danorganel sel. Ketiga sinyal digunakan untuk diferesiansi dan penghitungan sel darahputih, Nucleated Red Blood Cell, retikulosit, dan Platelet Count Flourescent, sertamendeteksi sel abnormal dan sel immature dengan bantuan teknologi digital danalgoritma alat. (29)Sumber: materi aplikasi Sysmex XN 1000Gambar 2.12 Bagan flow cytometry methode
242.1.10 Validasi metode dan verifikasi metode2.1.10.1 Validasi metodeHasil pengukuran analitik memiliki dampak luar biasa besar pada praktikklinisi. Hasil pemeriksaan laboratorium ini pasti, dan kadang-kadang bahkan secarafatal, dapat mempengaruhi kesehatan, kualitas hidup, dan bahkan kehidupan pasien.Untuk menghindari kegagalan hasil tes dan kerugian terhadap pasien maka pihaklaboratorium harus memastikan bahwa seluruh tes laboratorium telah dilakukan tesvalidasi sebelum digunakan untuk pengujian terhadap spesimen pasien untukmemastikan bahwa nilai-nilai yang dilaporkan akan memenuhi harapan klinisidengan tingkat keandalan yang diinginkan. (18,21)Validasi diperlukan pada setiap level hasil pemeriksaan (rendah, normalataupun tinggi) seusai dengan perubahan yang terjadi baik pada reagen,instrumentasi atau protokol. Validasi metode dimulai dengan pertimbangan danpemilihan, metode baru untuk digunakan dalam laboratorium atau untukpenggunaan pada pasien. Evaluasi dan validasi metode kinerja analitis diperlukanuntuk menilai tingkat kesalahan yang diharapkan karena ketidaktepatan dan untukmengkonfirmasi bahwa tingkat kesalahan memenuhi persyaratan klinis yangdiantisipasi. Luas dan intensitas validasi harus selalu sesuai dengan kebutuhanuntuk mendapatkan jumlah data yang memadai yang memungkinkan untukmemutuskan apakah metode ini benar-benar cocok untuk tujuan yang dimaksud.Paket validasi tergantung pada karakter metode yang divalidasi. Validasi metodekualitatif membutuhkan upaya yang jauh lebih kecil, daripada validasi metodekuantitatif. Metode yang divalidasi oleh pabrikan - produk MD IVD (Medical
25Device Invitro Device) dengan tanda CE (Conformité Européenne)) memerlukantingkat validasi yang lebih rendah daripada metode inhouse baik yangdikembangkan oleh laboratorium itu sendiri atau dimodifikasi oleh laboratorium,atau yang diambil alih dari laboratorium lain. Luas dan intensitas validasi dijelaskandan ditentukan oleh rencana validasi. (18,21)Persyaratan klinis harus ditentukan sebelum memulai validasi metode.Eksperimen harus dirancang sehingga data yang benar diperoleh. Penggunaanperalatan statistik yang sesuai sangat diperlukan untuk memperkirakan kesalahan(error) dengan benar. Tes statistik, meskipun diperlukan, tidak membuktikanpenerimaan (acceptability). Keputusan objektif akhir untuk menerima suatu metodeharus mempertimbangkan penilaian kesalahan (error assesment), aspek teknis danaspek financial begitu juga kemampuan mengantisipasi pemenuhan persyaratanklinis. (21)Alat statistik yang digunakan untuk melakukan validasi metode seperti yangdijelaskan pada Laboratory Medicine Residency Didactic Conference June 10,2003 adalah akurasi, sistemik error, hubungan/perbanding plot, random error,distribusi gaussian, random error, total error, presisi, koefesien variasi, tahapanpersyaratan untuk melakukan validasi hasil, evaluasi akurasi, evaluasi presisi,evaluasi rentang yang dilaporkan, penentuan sensitivitas analitik dan batas bawahdeteksi, deteksi batas bawah, evaluasi spesifisitas analitik, penentuan rentangreferensi. (19)
262.1.10.2 Verifikasi metodeVerifikasi metode adalah suatu tindakan validasi metode tetapi hanya padabeberapa karakteristik performa saja. Laboratorium harus menentukan karakteristikperforma yang dibutuhkan. Spesifikasi analisis dapat menjadi acuan untukmerancang proses verifikasi. Rancangan yang baik akan menghasilkan informasiyang dibutuhkan serta meminimalisir tenaga, w aktu, serta biaya. Pemilihanparameter validasi atau verifikasi tergantung pada beberapa faktor seperti aplikasi,spesimen uji, tujuan metode, dan peraturan lokal atau internasional. (23,26)Verifikasi merupakan suatu uji kinerja metode standar yang sudah divalidasi.Verifikasi ini dilakukan terhadap suatu metode standar sebelum diterapkan dilaboratorium. Verifikasi sebuah metode bermaksud untuk membuktikan bahwalaboratorium yang bersangkutan mampu melakukan pengujian dengan metodetersebut dengan hasil yang valid. Disamping itu verifikasi juga bertujuan untukmembuktikan bahwa laboratorium memiliki data kinerja. (22)Didalam verifikasi metode, kinerja yang akan diuji adalah keselektifan sepertiuji akurasi (ketepatan) dan presisi (kecermatan). Dua hal ini merupakan hal yangpaling minimal harus dilakukan dalam verifikasi sebuah metode. Suatu metodayang presisi (cermat) belum menjadi jaminan bahwa metode tersebut dikatakantepat (akurat). Begitu juga sebaliknya, suatu metode yang tepat (akurat) belum tentupresisi. (24)Verifikasi diperlukan pada :
271.Semua instrumen dan atau metode pengujian yang disetujui Food and DrugAdministration / FDA (tes yang tidak disetujui FDA memerlukan studitambahan) diimplementasikan setelah 24 April 20032.Instrumen yang telah dipindahkan3.Instrumen pinjaman4.Banyak penganalisis baru5.Setiap jenis spesimen (25)Pada setiap pelaksanaannya diperlukan jumlah ulangan dengan konsentarasiberkisar :1.20 pengukuran dua spesimen dari dua konsentrasi yang berbeda (satu spesimendalam batas referensi, yang lain di atas referensi atau keputusan batas atas, ataudi bawah batas bawah interval referensi)2.Spesimen kedua pasien dan bahan kontrol / referensi dapat digunakan sebagaialternatif. Untuk menentukan pengulangan dan reproduktifitas, spesimen yangsama dapat digunakan.3.Nilai standar deviasi dari pengulangan (dalam serangkaian 20 pengukuran) danreproduktifitas (masing-masing dari kedua spesimen diukur dalam singletselama 20 hari berturut-turut) ditentukan. (18)Data yang diperlukan adalah presisi, akurasi, rentang nilai yang dilaporkan danrentang nilai referensi. Penilaian statistiknya dihitung dari nilai rata-rata, standardeviasi dari pengulangan dan reproduktifitas, Variasi koefisien pengulangan danreproduktifitas bias, (18,25)
282.1.10.3 Bias / Trueness / Sistemik Error (SE)Sistematis error adalah kesalahan yang dapat diprediksi dengan melakukanpengamatan secara konsisten dalam satu arah, karena dari sejumlah pengukuranyang dilakukan berulang dengan pengukuran yang sama dan dilakukan dalamkondisi pengulangan dan nilai sebenarnya dari pengukuran tersebut akan terjadiperbedaan rata-rata. Perbedaan/kesalahan yang terjadi adalah tetap/konstan dalamserangkaian hasil pengujian (pengukuran), atau yang berubah dengan cara yangdapat diprediksi. Kesalahan sistematis tersebut adalah ketidaktepatan yang dinilaioleh bias. (18,30)Bias adalah estimasi kesalahan pengukuran sistematis dengan caramenganalisis referensi atau bahan kontrol yang sesuai, bisa juga disebut sebagaiperbedaan nilai kuantitas rata-rata yang diperoleh dari sejumlah besar pengukurandan nilai referensi (nilai sebenarnya) dari kesalahan terukur dan sistematis. Untukmelakukan estimasi perbedaan tersebut, kesalahan pengukuran acak harusdiminimalkan 𝑎2 𝑏2 dengan jumlah pengukuran berulang yang cukupsetidaknya 20 spesimen atau lebih baik lagi bila 40 spesimen. Bias merupakantrueness yang dihitung secara kuantitatif, dimana jika nilai bias lebih kecilmenunjukan trueness yang lebih besar, maka setiap penyimpangan yangmempengaruhi kalibrasi akan dilihat sebagai bias, dengan demikian bias dapat jugadigunakan untuk menilai akurasi dari nilai hasil pemeriksaan. (18,30,31)Nilai bias:1. mencatat keterlacakan pengukuran di laboratorium;
292. mengkuantifikasi bagian sistematis dari ketidakpastian gabungan hasil pengukuran.(18)Bias % (d%) dihitung dengan rumus :Nilai rata-rata deviasi x 100Nilai targetHasil dari perhitungan merupakan hargamutlak, maksudnya adalah semua nilaideviasi negatip dianggap positip. (31)2.1.10.4 Random Error (RE)Kesalahan yang tidak saling berhubungan dan karakter yang bervariasi.Perbedaan nilai kuantitas yang diperoleh dengan pengukuran dan rata-rata yangakan terjadi dari sejumlah pengukuran yang direplikasi dari pengukuran yang samadan dilakukan dalam kondisi pengulangan. Hasil pengukuran itu tidak dapatdipengaruhi atau diperbaiki secara matematis dan bisa bernilai positif dan negatif.Hal ini menyebabkan variabilitas hasil pengukuran dapat dikarakteristikkan denganpresisi pengukuran yang dikuantifikasi dalam bentuk standar deviasi atau koefisienvariasi berdasarkan analisis statistik dari serangkaian pengukuran independen.Pengaruh kesalahan acak pada hasil pengukuran dapat dikurangi denganpeningkatan jumlah pengukuran. Random error diukur melalui pengukuranimpresisi dengan coefficient of variation (CV)/koefesien variasi (KV). (18,30)Standar deviasi adalah suatu nilai yang menunjukan tingkat / derajat variasikelompok data atau ukuran standar penyimpangan dari mean. Nilai standar deviasiatau peyimpangan standar relatif merupakan nilai dari suatu presisi atau kedekatan
30antara hasil tes independen diperoleh dengan kondisi yang ditetapkan. Perbedaanantara presisi dan bias sangat mendasar, tetapi tergantung pada tingkat di manasistem analitis dilihat. (30,31)Simbol standar deviasi populasi adalah σn atau σ, sedangkan simbol untukspesimen adalah σn-1, SD atau s. Dengan rumus sebagai berikut :No.Rumus untuk1.SD (s) sample datatunggal2.3.4.SD (s) populasi datatunggalSD (s) spesimen untukdata distribusiSD (s) populasi untukdata distribusiRumus 1Rumus 2 𝑥2 σn- 111s 𝑛𝑛 1( 𝑓𝑥)² 𝑓 1 𝑓𝑥 2s s 𝑓 1 𝑓 1 𝑓𝑥 2 σn- 𝑛 1 𝑥2( 𝑥)²𝑛 𝑓𝑥 2 σn- s 𝑛 1 𝑥2 σn 𝑥2( 𝑥)²𝑛( 𝑓𝑥)² 𝑓 𝑓 𝑓𝑥 2 𝑓Keterangan :X: nilai hasil periksan: jumlah dataf: frekuensiCoefficient variation / koefesien variasi adalah perbandingan antara standardeviasi dengan harga mean yang dinyatakan dalam %. Gunanya untuk mengamatai
31variasi data atau sebaran data dari meannya (rata-rata), artinya semakin kecilkoefesien variasi maka data semakin seragam (homogen). Sebaliknya semakinbesar koefesien variasnya maka data semakin heterogen. (31)Menghitung besarnya Coefficient variation adalah dengan rumus :CV sX 100 %xKeterangan :CV: Coefficient variations: standar deviasix: mean/rata-rataMean adalah rata-rata hitung. Penggunaan simbol untuk rata-rata sampleadalah x dan simbol untuk rata-rata populasi adalah µ. Perhitungan mean dibagidua yaitu mean data tunggal dan mean data kelompok. (31)Rumus yang digunakan untuk menghitung rata-rata data tunggal adalah sebagaiberikut : 𝑥𝑖x 𝑛Keterangan :x: Mean 𝑥𝑖:n: Jumlah dataJumlah tiap data
322.1.10.5 Total Error (TE)Total Error adalah jumlah kesalahan acak dan sistemik dan digunakan untukmembuat penilaian akhir tentang penerimaan metode baru atau yang dimodifikasidi laboratorium. Laboratorium akan menilai kesalahan Acak dan Sistemik danmendokumentasikan temuannya.(33)Keputusan tentang penerimaan kinerja metode tergantung pada ukurankesalahan yang diamati relatif terhadap "standar" atau persyaratan kualitas yangmenentukan kesalahan total yang diijinkan. Kinerja metode dapat diterima ketikakesalahan yang diamati lebih kecil dari atau sama dengan total kesalahan yangdiijinkan (Total Error allowable/TEa). Performa metode tidak dapat diterima ketikakesalahan yang diamati lebih besar dari total kesalahan yang diijinkan. (33)Untuk mendapatkan nilai Total Error adalah dengan rumus sebagai berikut :Total Error (TE) Sistemik Error (SE) Random Error (RE) Bias % (1.96 x CV %)Keterangan :Nilai faktor 1,96 menyiratkan bahwa 95 % hasil pengukuran akan berada dalambatas total error limit.(31)2.2 Kerangka Konsep
33Gambar 2.13 Kerangka Konsep PenelitanPada Gambar 2.13 mengenai kerangka konsep penelitian diatas dapat diuraikansebagai berikut :Spesimen penelitian (bahan quality control dari alat autoanalyzer hematologi)dimasukan dalam wadah spesimen untuk pemeriksaan hematologi untuk pengujianyaitu vacutainer tube K3EDTA dan micro tube K2EDTA. Bahan kontrol yangdigunakan adalah seluruh level yang terdiri dari 3 level yaitu level low (1), normal(2) dan high (3). Sehingga akan didapatkan spesimen penelitian 6 tabung, yaitu 3spesimen pada vacutainer tube dan 3 spesimen pada micro tube.Masing-masing spesimen diperiksa hematologi dengan menggunakan alatautoanalyzer sebanyak 20 kali selama 5 hari. Data pemeriksaan hemoglobin,
34lekosit, trombosit dan eritrosit dicatat kemudian dibuat diagram plot dan analisahasil pemeriksaan.Tentukan nilai total error (TE) untuk masing-masing pemeriksaan untukmenentukan kinerja parameter pemeriksaan masing-masing wadah spesimenkemudian dibuat kesimpulan hasil penelitian.2.3HipotesisBerdasarkan landasan teori/tinjauan pustaka maka hipotesis yang dapatdihasilkan adalah hasil pemeriksaan hematologi pada wadah spesimen micro tubeyang berisi K2EDTA akan menunjukan hasil yang lebih tinggi dari pada hasilpemeriksaan hematologi pada wadah spesimen vacutainer tube yang berisiK3EDTA dikarenakan zat aditif yang digunakan dan jumlah spesimen berbeda,dengan demikian akan menunjukan nilai total error yang berbeda pula.Pada landasan teori dikemukakan bahwa terjadi perbedaan rata-rata hasilpemeriksaan eritrosit dimana spesimen yang diperiksa dengan menggunakanK2EDTA menunjukan hasil pemeriksaan lebih tinggi, hal ini mungkin terjadikarena tidak ada pengenceran spesimen oleh zat aditif karena tidak berbentuk cair.Kondisi tersebut memungkinkan penyimpangan hasil yang dihasilkan akan lebihkecil, sehingga nilai total error hasil pemeriksaan hematologi pada micro tube akanmenunjunkan hasil yang lebih kecil dari pada nilai total error hasil pemeriksaanhematologi pada vacutainer tube.Berdasarkan keterangan tersebut diatas maka akan terdapat perbedaan nilaitotal error hasil pemeriksaan hematologi pada vacutainer tube K3EDTA dan micro
35tube K2EDTA dimana hasil total error pada vacutainer tube K3EDTA akanmenunjukan hasil yang lebih tinggi.2.4Definisi OperasionalTabel 2.1 Tabel Definisi OperasionalVARIABELCARAUKURhasil CLSIEP (TE)to
2.1.8 Zat aditif EDTA pada wadah spesimen hematologi Vacutainer tube yang digunakan untuk pemeriksaan hematologi adalah tabung dengan karet stopper berwarna lavender yang berisi anti koagulan EDTA dalam bentuk cair Tripottasium (K3EDTA) (gelas) atau dilapisi semprotan Dipottasium ethylenediaminetetraacetic acid (K2EDTA) (plastik).
