Transcription

Contoh Pengajuan Izin Belajar dari Perangkat Daerah/PD(KOP SURAT PD) Sidoarjo, . . 2018NomorSifatLampiranPerihal::::893/ . /404 ./2018Segera1 (satu) berkasPermohonan Izin BelajarKepadaYth.Sdr. Kepala Badan Kepegawaian DaerahKab. SidoarjodiSIDOARJ OBersama ini kami mengajukan permohonan izin belajarSebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan sesuai PeraturanBupati Sidoarjo Nomor 85 tahun 2017Tentang PengembanganKompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo,yaitu :NamaNipPangkat/golJabatanInstansiNomor TeleponPendidikan terakhirTempat perkuliahanProgram pendidikan: : : : : : .: (sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir): : Demikian untuk menjadikan maklum.Kepala Perangkat Daerah.Nama Terang .Pangkat/Gol. Ruang.NIP. .iiiPerbup No 85 Tahun 2017Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten. Sidoarjo

Contoh Blanko Pengajuan Izin Belajar pemohonNomor : 893//404.4.5/2006Sifat: SegeraPerihal : Permohonan Izin Belajar(Kuliah di luar Jam Dinas)Sidoarjo, .KepadaYth. Kepala Dinas/Badan/ .di SIDOARJODengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama / NIP.:2. Pangkat / Gol.:3. Jabatan:4. Instansi:5. Pendidikan Terakhir :6. Nomor Telepon:mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas pada (.NamaPerguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan.), dengan tidakmengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biayapendidikan dimaksud.Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masingpersyaratan sebanyak 1 (satu) lembar :1. Foto kopi sah SK CPNS2. Foto Kopi sah SK PNS3. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir;4. Foto kopi SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;5. Foto kopi sah Ijazah terakhir;6. Foto kopi Penetapan Angka Kredit (PAK) khusus bagi tenaga fungsional7. Surat pernyataan bermaterai;8. Surat Keterangan dari lembaga pendidikan meliputi:1). Surat Keterangan Sebagai Calon Mahasiswa/ Mahasiswa terbaru (asli)2). Keterangan rencana/jadwal studi/perkuliahan (asli)3).Surat Keterangan program studi yang telah mendapat izin operasionaldan/terakreditasi dari lembaga yang berwewenang.Demikian untuk menjadikan periksa.Mengetahui,Atasan LangsungHormat Kami,Nama Terang (ybs).Nama Terang .Pangkat/Gol. Ruang.NIP. .ivPangkat/Gol. Ruang.NIP. .PPerbup No 85 Tahun 2017aTentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten. Sidoarjongk

Contoh Blanko Surat PernyataanSURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJARDengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :1. N a m a:2. NIP.:3. Pangkat / Gol.:4. Jabatan:5. Instansi:Dengan inimenyatakan bahwa sayadalam melaksanakan perkuliahan/pendidikan sudah sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antaralain:1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/tugas dinas sehari-hari;2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikutipendidikan serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah;4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikanpendidikan.Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan apabilapernyataan tersebut tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai denganperaturan dan ketentuan yang berlaku.Mengetahui,Atasan LangsungHormat Kami,(bermaterai)Nama TerangPangkat/Gol. RuangNIP. .vNama Terang (ybs)Pangkat/Gol. RuangNIP. .PanPerbup No 85 Tahun 2017Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan gPemerintah Kabupaten. Sidoarjokat

(Contoh Blanko Keterangan MAHASISWA dari Lembaga Pendidikan)KOP LEMBAGA PENDIDIKAN SURAT KETERANGANyang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Jabatan:Nik/nip:Instansi:Menerangkan bahwa:Nama:NIM:Program/Jurusan:Semester:Adalah mahasiswa aktif perguruan tinggi . , dan tempat perkuliahan dilaksanakaan sesuaidengan alamat perguruan tinggi (sebagaimana yang tercantum dalam izin operasional).Dikeluarkan di :Pada tanggal:DEKAN/KAJUR/DIREKTUR PROGRAM / . .Ttd, stempel asli.Nama Terang .NIP/NIK. .viPerbup No 85 Tahun 2017Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten. Sidoarjo.Pangkat

(Contoh Blanko Keterangan JADWALPERKULIAHAN dari Lembaga Pendidikan)KOP LEMBAGA PENDIDIKAN JADWAL PERKULIAHANProgram pendidikan:Semester:Tahun pelajaran:Dengan jadwal perkuliahan sebagai berikut:SemesterMinggu /Hari Ke PukulISenin . WIBDst .Selasa . WIBDst .DST Mata KuliahDosen/PengajarDemikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.DEKAN/KAJUR/DIREKTUR PROGRAM / . .Ttd, stempel asli.Nama Terang .NIP/NIK. .viiPerbup No 85 Tahun 2017Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten. Sidoarjo.Pangkat/Gol.

(Contoh Blanko Keterangan izin oprasional dari Lembaga Pendidikan)KOP LEMBAGA PENDIDIKAN KETERANGAN IZIN OPERASIONALCukup melampirkan print out dari BAN-PT di internetpendidikan/jurusan yang akan/sedang diikuti.viiiterhadapprogramPerbup No 85 Tahun 2017Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten. Sidoarjo

Contoh Blanko Laporan Selesai Studi/Kuliah (Izin Belajar)Sidoarjo, .Nomor : 893//404.4.5/2006Sifat: SegeraLampiran :Perihal : Laporan Selesai Studi/Kuliah(Kuliah di luar Jam Dinas)KepadaYth.Kepala BKD Kab. Sidoarjo1 (satu) berdi SIDOARJODengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama / NIP.:2. Pangkat / Gol.:3. Jabatan:4. Instansi:berdasarkan Surat Izin Belajar tanggal . Nomor ., melaporkan telahmenyelesaikan studi/pendidikan pada (.Nama Perguruan Tinggi, Program Studi,Strata Pendidikan.), dengan baik.Sebagai bahan laporan kami, berikut terlampir masing-masing sebanyak1 (satu) lembar :1. Foto kopi sah Surat Izin Belajar;2. Foto kopi sah Ijazah;3. Foto kopi sah Transkrip Nilai;Demikian laporan kami untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapanpengurusan administrasi kepegawaian.Mengetahui,ixKepala PD/atasan langsung/ UPTYang melaporkan,NAMA .PangkatNIP.Nama .PangkatNIP. Perbup No 85 Tahun 2017Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten. Sidoarjo

Contoh Blanko Surat Pernyataan Permohonan Surat Keterangan BelajarSURAT – PERNYATAANDengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: .NIP.: .Pangkat / Gol.: .Jabatan: .Instansi: .menyatakan dengan sesungguhnya bahwa berkas yang Saya ajukan adalah benar dan sah, sertabersedia untuk mematuhi segala ketentuan tentang pengajuan permohonan Surat KeteranganBelajar. Apabila pernyataan tersebut tidak sesuai Saya sanggup menerima sanksi berdasarkanperaturan dan ketentuan yang berlaku, serta bersedia Surat Keterangan Belajar untuk dicabutdan dinyatakan tidak berlaku lagi.Demikian pernyataan yang Saya buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.Sidoarjo, Mengetahui,Atasan LangsungHormat Saya,MateraiRp. 6000,00Nama TerangPangkat .NIP. .xNama TerangPangkat .NIP. .Perbup No 85 Tahun 2017Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten. Sidoarjo

Contoh Blanko Surat Pernyataan Permohonan Surat Keterangan PendidikanSURAT – PERNYATAANDengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: .NIP.: .Pangkat / Gol.: .Jabatan: .Instansi: .menyatakan dengan sesungguhnya bahwa berkas yang Saya ajukan adalah benar dan sah, sertabersedia untuk mematuhi segala ketentuan tentang pengajuan permohonan Surat KeteranganPendidikan. Apabila pernyataan tersebut tidak sesuai Saya sanggup menerima sanksiberdasarkan peraturan dan ketentuan yang berlaku,serta bersedia Surat KeteranganPendidikan untuk dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.Demikian pernyataan yang Saya buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.Sidoarjo, Mengetahui,Atasan LangsungHormat Saya,MateraiRp. 6000,00Nama TerangPangkat .NIP. .xiNama TerangPangkat .NIP. .Perbup No 85 Tahun 2017Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten. Sidoarjo

5. Foto kopi sah Ijazah terakhir; 6. Foto kopi Penetapan Angka Kredit (PAK) khusus bagi tenaga fungsional 7. Surat pernyataan bermaterai; 8. Surat Keterangan dari lembaga pendidikan meliputi: 1). Surat Keterangan Sebagai Calon Mahasiswa/ Mahasiswa terbaru (asli) 2). Keterangan rencana/jadwal studi/perkuliahan (asli)